Inhoudsopgave.
Leerdoelen.
Human error - menselijke fouten.
Soorten fouten.
Ontwerp versus operator fouten.
Willekeurige versus systematische fouten.
Herstelbare versus niet herstelbare fouten.
Vergissingen, nalatigheden en denkfouten.
Gedrag en fouten op basis van vaardigheden, regels en kennis.
Het gatenkaasmodel (Swiss Cheese Model).
Latend failures & Active failures.
Soorten fouten in onderhoudstaken.
Overtredingen in het vliegtuigonderhoud.
Fouten bij visuele inspecties.
Het "Nuts and Bolt" voorbeeld.
De ijsbergtheorie.
Foutenmanagement.
Leerdoelen les-8.
- Kun je de begrippen Human Factor en Human Error definiëren en nader toelichten.
- Kun je toelichten waarom bij een vliegtuigincident of accident vaak sprake is van meerdere fouten gemaakt door meerdere personen.
- Kun je de verschillende soorten fouten onderscheiden en toelichten.
- Weet je wat bedoeld wordt met het gatenkaasmodel van Prof James Reason, en kun je dit nader toelichten.
- Kun je het begrip "Safety Nets " in een praktische setting hanteren.
- kun je daardoor bepaalde fouten voorkomen en / of oplossingen ervoor aandragen.
- Kun je drie gedragscatagoriën van vliegtuigonderhoudstechnici op basis vaardigheden,regels en kennis benoemen.
- kun je daarvan concrete voorbeelden opnoemen.
- Kun je toelichten waarom vandalisme en sabotage niet tot menselijke fouten worden gerekend.
- Kun je opnoemen welke onderhoudsfouten veel voorkomen.
- Weet je wat wordt bedoeld met de zgn"IJsbergtheorie" en deze nader toelichten.
- Kun je toelichten waarom "schuld" meestal geen goede drijfveer is.
- Kun je het belang van rapportageschema's zoals MORSS verklaren.
- Kun je het belang van "foutenmanagement" toelichten en aangeven hoe fouten in het vliegtuigonderhoud voorkomen en opgelost kunnen worden.
- Weet je wat wordt bedoeld met de "Unrocked Boat".
Human Error - Menselijke Fouten.
Inleiding.
Het zal duidelijk zijn dat de kwaliteit van het vliegtuigonderhoud staat of valt met de kwaliteit van de onderhoudstechnici.
Vroeger waren vliegtuigonderdelen en systemen relatief onbetrouwbaar, maar dat is bij de moderne vliegtuigen enorm verbeterd.
Daarom worden tegenwoordig incidenten en accidenten steeds vaker toegeschreven aan menselijke fouten.
We zullen de term "Human Error" gebruiken voor alle situaties waarin een geplande reeks mentale of fysieke activiteiten niet het gewenste eindresultaat heeft en dit falen niet kan worden toegeschreven aan toeval.
Enkele belangrijke uitgangspunten met betrekking tot deze les "Human Error" zijn de volgende.
- Staff do not make errors on purpose.
- Maintenance errors are made because of a series of related contributing factors.
- Most of the contributing factors are part of maintenance organization processes and can be changed.
- Maintenance programs must be viewed as a system, where the mechanic is one part of the system.
Enkele vertalingen van het "ERROR";
- Fout
- Vergissing
- Misgreep
- Blunder
- Abuis
- Dwaling
Soorten fouten.
Er zijn veel manieren om fouten in te delen.
Om enig idee te krijgen van de aard en de kenmerken van de fouten hebben we de volgende verdeling gemaakt in de luchtvaart.
- Ontwerp versus operatorfouten.
- Willekeurige versus systematische fouten.
- Herstelbaar versus niet herstelbare fouten.
- Vergissingen, nalatigheden en denkfouten.
- Gedrag en fouten op basis van vaardigheden, regels en kennis.
In de volgende blokjes zullen we de soorten fouten in het kort toelichten.
Ontwerp versus operator fouten.
Ook het ontwerpen van vliegtuigen en vliegtuigsystemen is en blijft mensenwerk, en we weten inmiddels dat we als mens feilbaar zijn en dus altijd wel een keer fouten zullen maken, zo ook dus bij het ontwerpen van een vliegtuig of systemen hiervoor.
Daarnaast moet we gelijkertijd beseffen dat diegene die het vliegtuig gaan gebruiken ook fouten zullen maken of dat de gebruiker niet altijd het vliegtuig, systeem, of onderdelen zo gebruikt op de manier zo als ze ontworpen waren.
Dit is juist wat we bedoelen met ontwerp versus operator fouten.
Ontwerpfouten.
Operatorfouten.
Willekeurige versus systematische fouten.
Bij willekeurige versus systematische fouten hebben we te maken met het feit dat willekeurige fouten variabel zijn en systematische constant zijn.
Dit wil dus betekend dus eigenlijk dat willekeurige fouten die gemaakt worden onvoorspelbaar zijn en veel moeilijker zijn te vermijden dan de systematische fouten.
Systemtische fouten daarintegen zijn veel makkelijker voorspelbaar en controleerbaar, en dus ook te vermijden.
We kunnen dit duidelijk maken aan de hand van de onderstaande afbeelding.
Wel is het zo dat hoe meer kennis we hebben over de soort taak, waar, wanneer en de omstandigheden waaronder deze uitgevoerd moet worden, we ook beter in staat zullen zijn om fouten te voorspellen.
Helaas hebben we vaak niet voldoende informatie om nauwkeurige voorspellingen te doen.
Wat we door onderzoek inmiddels wel weten is dat het risico op fouten maken groter is tijdens shifthandovers, bij taken die worden onderbroken, meer bij montage dan bij demontage, tijdens ploegendiensten in de avond en nacht.
Dus over hoe meer informatie we kunnen beschikken, hoe beter we fouten kunnen voorspellen.
Herstelbaar versus niet herstelbare fouten.
Een heel andere manier om fouten in te delen is dus op basis van het feit of een gemaakte fout herstelbaar is of niet.
Als piloten tijdens een vlucht een fout maken is deze vaak niet of bijzonder moeilijk herstelbaar, dit komt vaak omdat er maar een beperkte hoeveelheid tijd en mogelijkheden zijn om dergelijk gemaakte fouten nog te hestellen, als dit al kan.
Als we als onderhoudstechnicus een fout maken, moet het ontwerp, systeem of procedure ervoor zorgen dat de fout gesignaleerd wordt en dus op tijd kan worden hersteld, voordat het vliegtuig wordt vrij gegeven.
Vergissingen, nalatigheden en denkfouten.
Vergissingen, nalatigheden en denkfouten.
Het gezegde, "vergissen is menselijk" kennen we allemaal, maar soms doen we gewoon iets niet, en noemen we dit nalatigheden, maar een andere keer als we b.v. aan het storingzoeken zijn denken we gewoonweg verkeerd terwijl we dachten dat we het juist hadden.
Juist om die reden heeft Prof. James Reason de fouten in die drie soorten ingedeeld n.l.
- Vergissingen (slips)
- Nalatigheden ( lapses)
- Denkfouten (mistakes)
Vergissingen (slips); Zijn handelingen die niet worden uitgevoerd zoals bedoeld of gepland b.v.
- verwisselen van cijfers bij het noteren van een getal
- een woord verkeerd lezen pre-SB in plaats van post-SB
- door elkaar halen van procedures
Nalatigheden (lapses); Zijn handelingen die worden weggelaten of vergeten b.v.
- iemand vergeet te torquen
- iemand vergeet te borgen
- je sluit een oliedoop niet af
Denkfouten (mistakes);
- Zijn fouten die veroorzaakt wordt een fout plan of intentie (idee) iemand denk dat hij goed handelt, maar het is onjuist
- Iemand maakt een verkeerde keus bij het selecteren van onderdelen, b.v een verkeerde bout, moer of seal
Een voorbeeld is b.v. iemand pakt een verkeerde bout, of past een verkeerde torquewaarde toe.
We hebben het niet altijd even goed door, maar soms lijken het menselijke fouten, maar zijn het zeker niet.
We hebben het dan over "OVERTREDINGEN (VIOLATIONS)"
Soms doen we het met de beste intenties of onbewust, maar we begaan een overtreding.
Dit kan als we bijvoorbeeld iets sneller af willen hebben en niet helemaal de juiste procedure volgen.
Vaak zijn dit bewust geplande acties, maar ze zijn illegaal ( weliswaar goed bedoeld), maar als onderhoudstechnicus kunnen we nu eenmaal niet alles overzien of 100 % inschatten, en kan het dus tot onveilige situaties leiden.
Dus om de veiligheid te waarborgen moeten we eenmaal de juiste procedures volgen.
Anders gezegd zijn
OVERTREDINGEN ( VIOLATIONS) BEWUST forse overtredingen;
Het afwijken van:
- Veilige procedures
- Voorgeschreven handelingen
- Regelgeving en standaarden
- Routine kan leiden tot short-cuts (cutting corners)
- Tijdsdruk en overschrijding van tijdslimieten kunnen leiden tot ?.........................................
Gedrag en fouten op basis van vaardigheden, regels en kennis.
Skill-based handelen = handelen op basis van oefening en routine( je vaardigheden).
Rule-based handelen = is handelen op basis van procedures en regels (denken en onthouden).
Knowledeg-based handelen = handelen op basis van kennis (inschatten - ervaring en interpretatie).
Bijzondere aandacht moeten we hebben als we handelen op basis van onze kennis en ervaring (knowledge-based) , reden hiervan is omdat we dan een taak moeten uitvoeren waar geen of onvoldoende regels of procedures voor zijn.
Bij knowledge-based handelen hebben we vaak te maken met geen of onvolledige informatie, of een bijzondere onbekende taak moeten uitvoeren.
Fouten die we daardoor makkelijk kunnen maken is dat we de taak of situatie verkeerd inschatten of beoordelen, maar ervan uitgaan dat het wel zal lukken of dat we tegen beter weten in de neiging hebben om bevestiging te zoeken dat het klopt wat we doen.
Het gatenkaasmodel (Swiss Cheese Model).
In dit gedeelte gaan we het gatenkaasmodel van Prof.James Reason nader bekijken.
We weten dat we als mensen altijd wel fouten maken en dit ook zullen blijven doen.
Maar het onderzoek van Prof James Reason heeft wel aangetoond dat als we weten waar we de fouten maken, we beter in staat zijn om maatregelen te nemen zodat we dezelfde fouten in de toekomst zoveel mogelijk kunnen voorkomen.
Hieronder de afbeelding van het gatenkaasmodel.
Het gatenkaasmodel volgens Prof James Reason.
Latent failures & Active failures
Prof James Reason's onderzoek heeft aangetoond dat er verschil zit tussen de momenten wanneer fouten worden gemaakt .
Het verschil wat hij maakt zijn de latent failures & Active failures.
Belangrijk voor ons om te weten wat de verschillen zijn tussen latent failures en active failures.
Latent failures worden gemaakt aan het begin van het proces b.v. bij het ontwerp, de organisatie, het management e.d.
De fouten die dan gemaakt worden kunnen dus vaak langere tijd onzichtbaar zijn en blijven omdat er niets fout gaat, ze worden dus pas zichtbaar als er b.v. door organisatie fouten echt een incident of acident gebeurt.
Dit kan b.v. gebeuren door een te krappe tijdsplanning, te weing personeel in het onderhoud, of door een besluit van het het management om zo minimaal mogelijk brandstof in te nemen voor de vlucht, ect.
Active failures zijn fouten die als ze gemaakt worden een direct gevolg hebben op veiligheid en bijna altijd leiden tot een incident of accident.
Een voorbeeld is b.v. als een piloot een te grote hoeveelheid brandstof dumpt tjdens een noodsituatie.
Of als een onderhoudstechnicus een verkeerde afstelling maakt aan een hoogteroer en dit niet tijdens het testen oplost en men hiermee gaat vliegen.
Daarom is het belangrijk dat we binnen de luchtvaart het begrip kennen van veiligheidsnetten, dit zijn extra handelingen en of controle momenten die ervoor zorgen dat de negatieve gevolgen zo klein mogelijk worden.
We noemen dit ook wel "Defences in Depth" ( ook veiligheidsnetten genoemd).
Voorbeelden hiervan zijn dubbelinspecties, eindcontroles, systeemtesten, grondtesten, testvliegen, etc.
Samengevat;
Latent failures (sluimerend aanwezig);
- fouten van organisatorische aard.
- geen directe gevolgen, wel op langere termijn.
Active failures (direct gevolg);
- fouten begaan op de werkvloer, en met direct gevolg.
- fouten begaan door technici, piloten, verkeersleiders, etc.
De volgende video laat het zien hoe het "Swiss Cheese" model ("chain of events") in de praktijk van alle dag uit kan pakken.
Soorten fouten in onderhoudstaken.
Fouten worden overal en door iedereen gemaakt, ook door vliegtuigonderhoudstechnici.
Zoals al eerder beschreven kunnen we fouten op verschillende manieren verdelen of op verschillende manieren onderscheiden.
- Fouten door een specifiek probleem onstaan aan het vliegtuig, die er voor het onderhoud niet waren.
2. Fouten waardoor ongewenste of onveilige situaties niet gesignaleerd worden, terwijl de onderhoudstaak erop gericht was
problemen te signaleren, anders gezegd "er wordt iets over het hoofd gezien".
Overtredingen in het vliegtuigonderhoud.
Helaas worden er regelmatig overtreding gemaakt tijdens het onderhoud aan vliegtuigen.
Meestal wordt dit niet met opzet gedaan maar om de reden dat men goed en zo snel mogelijk werk wil leveren.
Het is maar zelden dat dit daden zijn van vandalisme of sabotage.
Hier onderscheiden vier soorten overtredingen in.
1. Routinematige overtredingen;
dingen die normaal zijn geworden,b.v. om tijd te sparen.
2. Situatiegebonden overtredingen;
specifiek, hoge tijds en werkdruk, slecht gereedcshap, slechte omstandigheden.
3. Optimalisatie overtredingen;
regels niet volgen alleen voor de kick, persoonlijke bevrediging.
4. Uitzonderlijke overtredingen;
bijzonder taken of omstandigheden , "hoe goed ook bedoeld" het is onvermijdelijk dat er overtredingen
begaan worden.
Daarnaast hebben we nog fouten die begaan worden door individuele praktijken en gewoontes.
Sommige onderhoudstaken geven een bepaalde speelruimte en technici hebben dan de gewoonte hun eigen gewoontes en strategieën aan te leren.
B.v. door een eenvoudige taak hetzelfde uit te voeren op een Airbus en een Boeing, omdat de ervaring leert dat het verschil niet zo groot is.
Een ander voorbeeld is de rijervaring die je krijgt na het behalen van je rijbewijs, iemand leert zichzelf dan makkelijk verkeerde gewoontes aan.
Fouten bij visuele inspecties.
Er komen twee soorten fouten voor bij het maken van visuele inspecties.
Type-1;
Een goed componentl afkeuren( onterecht defect verklaren terwijl het component gewoon serviceable was).
Dit is jammer van de verspilde tijd en geld die eraan besteed is, enige voordeel is dat dit geen gevaar opleverd voor de veiligheid.
Type-2;
Een component goedkeuren terwijl het defect is ( denk bijvoorbeeld aan het "Aloha incident, waarbij men de haarscheurtje niet gezien had).
Dit soort fouten is veel zorgwekkender voor de veiligheid want dit kan direct ernstige gevolgen hebben.
Vandaar dat men zich ook moet realiseren dat het inspecteren een bijzonder moelijke taak is en veel ervaring vraag van de technicus.
Het is daarom belangrijk dat als je een inspectietaak gaat uitvoeren altijd bij jezelf bedenkt "vandaag ga ik een fouten vinden" , in plaats van "ik heb deze inspectie al zo vaak gedaan en er is toch nooit een fout of defect".
Het "Nuts and Bolt" voorbeeld.
Er wordt veel onderzoek gedaan naar de veiligheid in de luchtvaart, en dus ook naar het vliegtuigonderhoud.
Bij het onderzoek naar het vliegtuigonderhoud kijkt men vooral naar die zaken waarbij men het meeste fouten maakt als onderhoudstechnici.
In het onderstaand scheman zien we dat er een aantal duidelijke gebieden zijn aan te wijzen waar het, het meeste fout gaat tijdens onderhoudswerkzaamheden.
Deze onderzoeksgegevens wijzen nog een belangrijk iiets uit dat dit niet bij bepaalde luchtvaartbedrijven of onderhoudsbedrijven is, maar algemeen voorkomt bij bedrijven in allerlei verschillende landen.
Dus moeten we onszelf goed realiseren dat dit ook in onze eigen omgeving voorkomt.
Opgemaakt uit 122 rapporten van luchtvaartonderhouds incidenten.
Zoals we zien in het schema kunnen zien is het aantal fouten gemaakt bij montage niet het grootste, maar geeft wel het "Nuts en Bolt" principe goed weer.
Er is normaal maar een manier om iets te demonteren, maar vele manieren om het weer te monteren.
Zie het figuur van het "Nuts en Bolt" voorbeeld.
De ijsberg theorie.
Net een ijsberg zich voor het grootste deel onder het wateroppervlak bevindt, is dit ook met de fouten die we maken, het grootste deel van de gemaakte fouten voroorzaakt geen accident, maar maken wel degelijk deel uit van de keten in de vorm van "incidenten".
Anders gezegd komen de meeste fouten niet boven water, oftewel de meeste fouten worden voortijdig gesignaleerd en gecorrigeerd.
Dit wil natuurlijk niet zeggen dat ze een volgend keer niet tot een accident kunnen leiden.
Wat een incident van een accident, verschilt is de tijd en de omstandigheden waaronder de fout zich manifesteerd.
Dus alle incidenten zijn een waarschuwing voor potentiële ongelukken.
Het is van belang dat de mens leert van zijn eigen fouten en fouten die in zijn omgeving gemaakt worden.
Dit geldt ook voor de vliegtuigonderhoudstechnicus.
Het opsporen van fouten is dus erg belangrijk, want op die manier kunnen we de negatieve gevolgen steeds verder beperken.
Binnen de luchtvaart hebben bedrijven dan ook allerlei systemen ontwikkeld om fouten vroegtijdig op te sporen en als er iemand een incident signaleerd dit ook op vertrouwlijke basis kan melden binnen de organisatie.
Voorbeelden hiervan zijn;
MORS; Mandatory Occurence Reporting Scheme ( programma om fouten op te sporen en actie te ondernemen ter voorkoming hiervan).
CHIRP; Confidential Human Incident Reporting Programme (Programma om veiligheids zaken en incidenten op vertrouwlijke basis te melden binnen de organisatie.
Hieronder het figuur van het ijsbergmodel.
Zoals de getallen in het figuur aangeven, zijn er een veelvoud van incidenten nodig om uiteindelijk een accident te veroorzaken.
Voor iedereen in de luchtvaartindustrie is het dus van het grootste belang dat deze getalen zo ver mogelijk uit elkaar komen te liggen.
Foutenmanagement
Foutenmangement moet zorgen voor;
- Het voorkomen van fouten.
- Het weghalen of verminderen van de negatieve effecten van fouten.
Verder moet foutenmanagement volgens prof. James Reason ook maatregelen treffen zodat;
- Individuen en teams minder fouten maken.
- Specifieken taken of taakelementen minder vatbaar worden gemaakt voor fouten.
- Factoren die fouten en overtredingenveroorzaken gesignaleerd worden, bekendgemaakt en verkomen worden.
- Organisatorische factoren worden gesignaleerd waardoor fouten door het individu,team, de taak, of werkplek in de hand worden gewerkt.
- Foutensignalering wordt verbeterd.
- Fouten kunnen worden besproken in plaats van worden bestraft.
- De weerstand tegen menselijke fouten van de organisatie wordt verbeterd.
- Sluimerende situaties zichtbaar worden voor diegene die het systeem beheersen en erin opereren.
Uiteindelijk moeten organisaties een balans vinden tussen het nemen van maatregelen om het te voorkomen, verminderen en signaleren van fouten aan de ene kant, en aan de andere kant winst te maken voor de onderneming.
Men kan dit ook samenvatten als "veiligheid is het nemen van een gecalculeerd risico".
Hieronder het figuur waarin we laten zien wat bedoeld wordt met het begrip van de "Unrocked Boat".
Unrocked Boat.
Het figuur geeft het tijdsverloop weer van een denkbeeldige organisatie die als een boot laveert tussen productie en voorzorgsmaatregelen ( de diagonale lijn in het midden van het water geeft de ideale verhouding weer tussen winst en veiligheid.
Na les-8 zijn we aan de laatste les van Human Factors gekomen.
Klik op de onderstaande link om door te gaan naar les-9 "Risico's tijdens het werk".
https://maken.wikiwijs.nl/99053/Human_Factors_Les_9__Risico_s_tijdens_het_werk_
Succes met les-9.
