## Latent failures & Active failures

Prof James Reason's onderzoek heeft aangetoond dat er verschil zit tussen de momenten wanneer fouten worden gemaakt .

Het verschil wat hij maakt zijn de latent failures & Active failures.

Belangrijk voor ons om te weten wat de verschillen zijn tussen latent failures en active failures.

Latent failures worden gemaakt aan het begin van het proces b.v. bij het ontwerp, de organisatie, het management e.d.

De fouten die dan gemaakt worden kunnen dus vaak langere tijd onzichtbaar zijn en blijven omdat er niets fout gaat, ze worden dus pas zichtbaar als er b.v. door organisatie fouten echt een incident of acident gebeurt.

Dit kan b.v. gebeuren door een te krappe tijdsplanning, te weing personeel in het onderhoud, of door een besluit van het het management om zo minimaal mogelijk brandstof in te nemen voor de vlucht, ect.

Active failures zijn fouten die als ze gemaakt worden een direct gevolg hebben op veiligheid en bijna altijd leiden tot een incident of accident.

Een voorbeeld is b.v. als een piloot een te grote hoeveelheid brandstof dumpt tjdens een noodsituatie.

Of als een onderhoudstechnicus een verkeerde afstelling maakt aan een hoogteroer en dit niet tijdens het testen oplost en men hiermee gaat vliegen.

Daarom is het belangrijk dat we binnen de luchtvaart het begrip kennen van veiligheidsnetten, dit zijn extra handelingen en of controle momenten die ervoor zorgen dat de negatieve gevolgen zo klein mogelijk worden.

We noemen dit ook wel "Defences in Depth" ( ook veiligheidsnetten genoemd).

Voorbeelden hiervan zijn dubbelinspecties, eindcontroles, systeemtesten, grondtesten, testvliegen, etc.

Samengevat;

Latent failures (sluimerend aanwezig);

- fouten van organisatorische aard.
- geen directe gevolgen, wel op langere termijn.

Active failures (direct gevolg);

- fouten begaan op de werkvloer, en met direct gevolg.
- fouten begaan door technici, piloten, verkeersleiders, etc.

De volgende video laat het zien hoe het "Swiss Cheese" model ("chain of events") in de praktijk van alle dag uit kan pakken.