Vergissingen, nalatigheden en denkfouten.
Het gezegde, "vergissen is menselijk" kennen we allemaal, maar soms doen we gewoon iets niet, en noemen we dit nalatigheden, maar een andere keer als we b.v. aan het storingzoeken zijn denken we gewoonweg verkeerd terwijl we dachten dat we het juist hadden.
Juist om die reden heeft Prof. James Reason de fouten in die drie soorten ingedeeld n.l.
Vergissingen (slips); Zijn handelingen die niet worden uitgevoerd zoals bedoeld of gepland b.v.
Nalatigheden (lapses); Zijn handelingen die worden weggelaten of vergeten b.v.
Denkfouten (mistakes);
We hebben het niet altijd even goed door, maar soms lijken het menselijke fouten, maar zijn het zeker niet.
We hebben het dan over "OVERTREDINGEN (VIOLATIONS)"
Soms doen we het met de beste intenties of onbewust, maar we begaan een overtreding.
Dit kan als we bijvoorbeeld iets sneller af willen hebben en niet helemaal de juiste procedure volgen.
Vaak zijn dit bewust geplande acties, maar ze zijn illegaal ( weliswaar goed bedoeld), maar als onderhoudstechnicus kunnen we nu eenmaal niet alles overzien of 100 % inschatten, en kan het dus tot onveilige situaties leiden.
Dus om de veiligheid te waarborgen moeten we eenmaal de juiste procedures volgen.
Anders gezegd zijn
OVERTREDINGEN ( VIOLATIONS) BEWUST forse overtredingen;
Het afwijken van: