## Vergissingen, nalatigheden en denkfouten.

Vergissingen, nalatigheden en denkfouten.

Het gezegde, "vergissen is menselijk" kennen we allemaal, maar soms doen we gewoon iets niet, en noemen we dit nalatigheden, maar een andere keer als we b.v. aan het storingzoeken zijn denken we gewoonweg verkeerd terwijl we dachten dat we het juist hadden.

Juist om die reden heeft Prof. James Reason de fouten in die drie soorten ingedeeld n.l.

1. Vergissingen (slips)
2. Nalatigheden ( lapses)
3. Denkfouten (mistakes)

Vergissingen (slips); Zijn handelingen die niet worden uitgevoerd zoals bedoeld of gepland b.v.

- verwisselen van cijfers bij het noteren van een getal
- een woord verkeerd lezen pre-SB in plaats van post-SB
- door elkaar halen van procedures

Nalatigheden (lapses); Zijn handelingen die worden weggelaten of vergeten b.v.

- iemand vergeet te torquen
- iemand vergeet te borgen
- je sluit een oliedoop niet af

Denkfouten (mistakes);

- Zijn fouten die veroorzaakt wordt een fout plan of intentie (idee) iemand denk dat hij goed handelt, maar het is onjuist
- Iemand maakt een verkeerde keus bij het selecteren van onderdelen, b.v een verkeerde bout, moer of seal

We hebben het niet altijd even goed door, maar soms lijken het menselijke fouten, maar zijn het zeker niet.

We hebben het dan over "OVERTREDINGEN (VIOLATIONS)"

Soms doen we het met de beste intenties of onbewust, maar we begaan een overtreding.

Dit kan als we bijvoorbeeld iets sneller af willen hebben en niet helemaal de juiste procedure volgen.

Vaak zijn dit bewust geplande acties, maar ze zijn illegaal ( weliswaar goed bedoeld), maar als onderhoudstechnicus kunnen we nu eenmaal niet alles overzien of 100 % inschatten, en kan het dus tot onveilige situaties leiden.

Dus om de veiligheid te waarborgen moeten we eenmaal de juiste procedures volgen.

Anders gezegd zijn

OVERTREDINGEN ( VIOLATIONS) BEWUST forse overtredingen;

Het afwijken van:

- Veilige procedures
- Voorgeschreven handelingen
- Regelgeving en standaarden
- Routine kan leiden tot short-cuts (cutting corners)
- Tijdsdruk en overschrijding van tijdslimieten kunnen leiden tot ?.........................................