Introductie
Deze cursus is speciaal opgezet voor de luchtvaartopleidingen in Nederland.
Bij deze cursus hoort een lesboek Human Factors voor vliegtuigonderhoud..
Dit lesboek is te bestellen via www.jeweka.nl of www.am-ts.nl
ISBN nummer is: 987-90-78.206-71-2.
Voorkennis
Voor deze lessen human factors is geen speciale voorkennis nodig.
Hoewel aan deze serie lessen de uiterste zorg is besteed, kunt u er toch onvolkomendheden in aan treffen.
Ik houd mij voor suggesties ter verbetering te allen tijde aanbevolen.
C. van Terheijden
Algemene leerdoelen voor human factors.
Kennis van het SHELL model.
Het menselijk functionerenen zijn beperkingen.
Factoren die ons functioneren beïnvloeden.
Waar moeten we rekening mee houden in onze fysieke werkomgeving.
Waar we bij het uitvoeren van onze taken rekening mee moeten houden.
Hoe we communiceren en wat miscommunicatie is.
Wat voor en waarom we menselijke fouten maken en we deze kunnen herkennen en voorkomen.
Welke risico's we lopen tijdens het werk en hoe we deze kunnen herkennen en voorkomen.
Studie belasting en les overzicht
De studiebelasting is ongeveer 30 uur.
Deze ELO is ondersteunend / aanvullend voor het Part-66 opleidingstraject voor:
Cat-A vliegtuigonderhoudsmonteur.
B1 vliegtuigonderhoudstechnicus mechanica.
B2 vliegtuigonderhoudstechnicus avionica.
- Les-1 Het SHELL model.
- Informatieve film "ALOHA" accident
- Les-2 Het menselijk functioneren en zijn beperkingen.
- Les-3 Sociale psychologie.
- Informative film "The Dirty Dozen"
- Les-4 Factoren die het functioneren beïnvloeden.
- Informatieve film "Crash of Concorde"
- Toets Les 1 t/m 4.
- Les-5 De fysieke werkomgeving.
- Les-6 Taken.
- Informatieve film "Blow out"
- Les-7 Communicatie
- Les-8 Menselijke fouten.
- Les-9 Risico's tijdens het werk.
- Toets les 5 t/m 9."
- Oefenexamen Les 1 t/m 9
Lesdeel - 1
Leerdoelen les-1.
- Weet je hoeveel procent van de fouten die gemaakt worden van menselijke en niet van technische aard zijn.
- Kun je aangeven door wie dergelijke fouten gemaakt worden.
- Weet je wat bedoeld wordt met "Chain of Events" ( de foutenreeks).
- Weet je wat bedoeld wordt met het "Shell Model" en kun je dit interpreteren.
- Kun je de oorzaken van klassieke vliegtuigongelukken aangeven die het meest de aanleiding waren voor de invoering van het vak "Human Factors".
- Ken je de definitie van "De wet van Murphy".
- Kun je de wet van Murphy nader toelichten.
- kun je toelichten waarom je zelf een centrale rol speelt in de organisatie.
- Weet je welk gevaar schuilt in complacency en kun je het toelichten aan de hand van de wet van Murphy.
Waarom is een "HUMAN FACTORS"training nodig?
ALLES GING TOCH GOED ?
Doel van deze training is;
Introductie
Laten we hopen dat niemand van ons ooit de prijs van een fout moet betalen !
Waarom moeten we rekening houden met "Human Factors".
In de begin jaren van de luchtvaart was het vooral het ontwerp, de bouw en de besturing van het vliegtuig belangrijk.
Alles was nieuw en onbekend, en de piloten waren een soort "helden".
Naarmate men de technische aspecten meer onder controle kreeg, kreeg de rol en de functie van de mensen die zich allemaal met het vliegtuig bezig hieldensteeds meer aandacht.
Nu zo'n 100 jaar later zijn vliegtuigen bijzonder complexe machines geworden, en zo ook het onderhouden hiervan.
Dit is dus bijzonder verantwoordelijk werk geworden.
Omdat we als mensen altijd weer fouten kunnen maken tijdens het onderhoud aan deze complexe vliegtuigen, wordt het steeds belangrijker om deze fouten zo veel als mogelijk te beperken en positief te beïnvloeden zodat we ze kunnen voorkomen.
Hoe minder fouten, hoe veiliger we kunnen vliegen en dat is ons uiteindelijke doel.
Wat is human factors eigenlijk?
De juiste man op de juiste plaats, of is er meer.
"Human factors" betreft de studie naar menselijke mogelijkheden en beperkingen in hun werk.
Mensen die onderzoek doen naar Human factors bestuderen het functioneren van systemen. Beter gezegd , ze bestuderen per systeem de communicatie over en weer tussen onderhoudspersoneel, het gebruikte gereedschap, de schriftelijke en mondelingen procedures en regels waarzij zich aan houden, en de omgevingsfactoren. Het doel van Human factors is het optimaliseren van de relatie tussen onderhoudspersoneel en systemen om veiligheid, efficiëntie en welzijn te verbeteren.
- Human factors bestaat o.a. uit:
- het menselijk lichaam.
- psychologie( waaronder waarnemen,kennis, geheugen, sociale interactie,fouten, etc).
- inrichting van de werkplaats.
- omgevingsfactoren.
- mens-machine interactie.
- antropometrie ( de wetenschappelijke studie van de afmetingen van het menselijk lichaam).
Het SHELL model
Om beter te begrijpen wat we onder Human Factors verstaan en hoe hiermee om te kunnen gaan maken we gebruik van het "SHELL"model
Een van de belangrijkste doelen van Human Factors is dus om het personeel in de luchtvaartindustrie te helpen de menselijke beperkingen te herkennen, en hiermee te leren omgaan om op die manier ook fouten te leren herkennen, te herstellen en te voorkomen.
In onderstaand grafiek blijkt wel waarom dit belangrijk is, hoe complexer de techniek is hoe meer fouten we kunnen maken.
Grote ongelukken als deze waren de aanleiding om met Human Factors te starten in de luchtvaart.
Al deze incidenten hadden een aantal overeenkomsten.
- er was een gebrek aan personeel.
- er was tijdsdruk.
- vaak vonden de fouten s'nachts plaats.
- vaak was er dienstwissel of taakoverdracht bij betrokken.
- er heerste een "dat doe ik wel even"mentaliteit.
- het werk was onderbroken.
- in bijna alle gevallen waren er supervisors die langdurig onderhoudswerkzaamheden uitvoerden.
- soms werd geen gebruik gemaakt van goedgekeurde of bedrijfprcedures.
- onduidelijke handleidingen en manuals.
- planning, materiaal of reserve delen ontbraken of waren niet goed.
The Chain of Events.
Bijna elk incident of accident kan worden vookomen als er ergens in de keten van gebeurtenissen een ding anders was geweest, gedaan of was voorkomen.
In de gevallen waarbij mensen zijn betrokken zou alles anders zijn gegaan als iemand een handeling, een procedure anders zou hebben uitgevoerd of een ander reactie zou hebben gegeven.
Kort gezegd moeten we er voor zorgdragen dat we de keten van gebeurtenissen verbreken ( zie hiervoor onderstaande afbeelding).
Murphy's Law
Mensen kunnen soms snel tevreden zijn met zichzelf.
Dit noemen we ook wel "complacency" anders gezegd denkt men dan vaak, dit zal mij niet overkomen.
Echter moeten we altijd bij blijven nadenken dat we de risico's niet onderschatten !
Want we kennen allemaal de wet van Murphy.
Deze kan het best omschreven worden als:
"Als iets fout kan gaan, zal het ook fout gaan".
Probleem voor ons als mensen is echter dat we nooit exact weten wanneer dit zal gebeuren, ook al kunnen we nog een nog zo goede inschatting of berekening maken.
Als iedereen overtuigd zou zijn van de wet van Murphy, zou dit bij veel mensen helpen de metaliteit te doorbreken van "dat zal mij niet overkomen".
De wet van Murphy, "als er iets fout kan gaan, zal het ook fout gaan".
Toepassen HumanFactors
IS Human Factors alleen maar toepasbaar voor de luchtvaartindustrie?
Zeker niet, Human Factors is toepasbaar voor elk beroep of bedrijf, zelfs voor thuis.
