Binnen de opleiding acute zorg opleidingen Intensive Care, volg je kern EPA (Entrustable Professional Activity) 2. Onderdeel van hoogcomplexe zorg verlenen aan een zorgvrager op de IC is de kennis van de pathofysiologie van de verschillende soorten shock. DezeWikiwijs shock bij de acute patiënt bereid jou theoretisch voor om in de praktijk de kern EPA 2 op supervisie niveau 4 (zelfstandig) te kunnen uitvoeren.
De Wikiwijs bestaat uit meerdere hoofdstukken en bevat meerdere oefenvragen en linkjes. Aan de linkerkant van de pagina bevindt zich een menu, de inhoud verschijnt op het overig gedeelte van de pagina. Je kunt deze les doorlopen via het menu of door op de pijl rechtsonder aan de pagina te klikken.
Succes!
WWW.AliaMedicalMedia.com
Leerdoelen
Aan het einde van deze les / Wikiwijs kun jij:
WWW.media-01.imu.nl
De 4 soorten shock herkennen
De oorzaken van de 4 soorten shock benoemen
De symptomen passend bij de soorten shock benoemen
De diagnose en behandeling van de 4 soorten shock benoemen
Inleiding
Voor shock zijn vele definities te vinden, maar wanneer is een patiënt nu echt in shock? Bij shock is er sprake van zuurstof tekort op celniveau. Shock wordt gedefinieerd als een verandering van circulatie die leidt tot hypoxie op cel en orgaanniveau (Intensivisten.nl z.d.). Met andere woorden shock = syndroom met een (vrijwel acute) vermindering van effectieve cappilaire weefselperfusie, met verstoring van celmetabolisme. Het zuurstof tekort in de op celniveau is alleen door een lactaat bepaling in het bloed aan te tonen. Bij lactaat vorming is er metabolisme zonder zuurstof. Het is belangrijk een patiënt in shock onderkent word. Er zijn typische uiterlijke kenmerken en parameters die je kunt meten om te bepalen of de patiënt in shock is.
Op een afdeling wordt een Early Warning Score gebruikt om shock patiënten vroeg op te sporen. Op deze sitewordt de score verder toegelicht. In de score wordt de ademhalingsfrequentie, saturatie, temperatuur, bloeddruk, hartfrequentie en een bewustzijnscore meegenomen. Des te hoger de score, hoe slechter het met de patiënt gaat. Bij een bepaalde score moet de arts of het Spoed Interventie Team gebeld worden. De verschillende soorten shock met specifieke uiterlijke kenmerken worden op deze site https://www.gezondheidinfo.com/ziektes/shock uitgelegd.
Wanneer een patiënt op de IC terecht komt worden er nog meer parameters meegenomen om de patiënt goed te monitoren. Soms zijn er verdere onderzoeken nodig om erachter te komen welke shock de patiënt heeft en om de behandeling goed in te kunnen stellen. In veel gevallen is het niet direct duidelijk welke shock het is en dus een nog geen duidelijke diagnose. Daarnaast zijn combinaties van shocks nog mogelijk.
In het volgende fimpje worden de soorten shock uitgelegd.
pre toets
Test: shock patiënt herkennen
Test: shock patiënt herkennen
0%
Deze toets geeft je inzicht in jouw kennis over de kenmerken passend bij een shock
De onderstaande antwoorden moet je zelf nakijken; vergelijk jouw antwoorden met de goede
antwoorden, en geef aan in welke mate jouw antwoorden correct zijn.
Hypovolemische shock is waarschijnlijk de meest voor komende shock in een ziekenhuis setting.
Oorzaken zijn:
braken, diarree (cave elektrolyten stoornissen)
bloedingen, spontaan, trauma of post-operatief
ileus/pancreatitis (derde ruimte verlies, vocht gaat rond de darmen of rond de ontsteking zitten in de buikholte)
diabetus insipidus (met polyurie)
brandwonden
Symptomen bij de hypvolemische shock:
dorst
verwardheid
hypotensie/ tachycardie/tachypneu
perifeer koud
vertraagde capillair refill
marmering
verminderde diurese
bleekheid
wegrakingen
Diagnose en behandeling:
De diagnose en behandeling hangt af van de oorzaken. Per oorzaak wordt in de volgende paragrafen benoemt hoe de diagnose wordt gesteld en wat de bijbehorende behandeling is.
braken/diarree
Braken/diarree: kan veel oorzaken hebben bv. gastro-enteritis, noro-virus, ten gevolge van chemo therapie, braken bij zwangerschap. Alleen bij extreme ondervulling en elektrolyten afwijkingen komt de patiënt op de IC.
De diagnose van een virus of bacterie kan worden gesteld via een kweek van de ontlasting. Bij braken heeft kweken geen zin en is door oorzaak aan de hand van de anamnese meestal duidelijk. Omdat bij braken en diarree veel zuren worden verloren en hiermee elektrolyten, dien je vooral het natrium en kalium via lab bepalingen in de gaten te houden. Een verstoorde elektrolyten huishouding zorgt weer voor andere problemen (o.a. een laag kalium kan ritmestoornissen veroorzaken).
De behandeling bestaat het aanvullen van het vochttekort en/of elektrolyten via een intra veneuze toegang, liefst met een kristalloid. De oorzaak indien mogelijk met antibiotica beschrijden. Maagbeschermer, anti-emetica en diarreremmer toedienen kan als behandeling ingezet worden.
Bloedingen
Bloedingen: na een trauma kan de locatie van de bloeding gediagnostiseerd worden door de 5 B's na te lopen. Spontane bloedingen zijn vaak gastro-intestinaal en zijn zichtbaar via braken of bloed bij de ontlasting. Een doorgeschoten ontstolling bij medicatie kan nog een oorzaak zijn.
De eerste B staat voor Borst, er kan een foto of echo gemaakt worden bij verdenking van een hematothorax, vaak is er ook een dof geluid bij percussie (kloppen) te horen. De tweede B staat voor het Bekken, hierkan kan na een trauma veel bloed in gaan staan en is te diagnostiseren met een echo of een CT-scan. Bloed bij de urine kan ook wijzen op bloed in het bekken. De derde B staat voor de Buik, in een buik kan veel bloed lekken voordat de buik bol en hard wordt. De diagnose wordt gesteld door een echo, palperen (voelen, bol, pijnlijk, soepel of niet) en ausculteren (luisteren). Een CT- abdomen met contract laat zien of er een bloedvat actief lekt. De vierde B staat voor Bovenbenen, in een bovenbeen na een trauma kan veel bloed gaan staan. Ook hier kan de diagnose met een echo gemaakt worden en het been wordt gemeten om te kijken of het binnen korte tijd in omvang groeit. De vijfde B staat voor Blood on the floor, dit is het zichtbare bloedverlies buiten de patiënt.
De behandeling van alle bloedingen is de oorsprong/oorzaak vinden en deze al dan niet via een operatie te verhelpen. Soms wordt door een interventie radioloog via een groot bloedvat in de lies naar een kleiner bloedvat gegaan via een catheter om een bloeding te verhelpen. Het lekkende bloedvat wordt dan gecoilled (dichtgemaakt met mini spiraaltjes). Gelukkig zijn er ook vaak bloedingen die vanzelf stoppen omdat het omliggende weefsel de bloedvaten dichtdrukt. Gastro-intestinale bloedingen worden door de MDL arts via een scopie met clips of dichtbranden verholpen. Een doorschoten ontstolling wordt met stollingsfactoren intra veneus gecorrigeerd.
Ileus/pancreatitis
Een ileus: kan post-operatief optreden na een buikoperatie. Een obstructieve darmtumor kan een oorzaak zijn of na een grote bloeding in de buik.
Een pancreatitis: de oorzaak is vaak niet aan te tonen, maar komt vaker bij alcoholisten en galstenen voor.
De diagnose van een ileus is op een CT-abdomen en soms op een echo abdomen te zien. Klinisch kan een patiënt buikpijn hebben, een hele bolle buik met holle percussie, geen peristaltiek of ontlasting. Een pancreatitis is beter te diagnostiseren via afwijkende labwaarden en de klinische verschijnselen van de patiënt. De patiënt is soms suf, geel en heeft veel buikpijn. Almylase en lipase zijn verhoogd.
De behandeling van een ileus bestaat uit veel vocht iv toedienen, omdat het vocht rondom de darmen is gaan zitten en niet meer in de vaten zit. Er worden medicijnen gegeven om de motiliteit van de darmen te bevorden en laxantia om de darmen weer op gang te helpen. Een streng ileus moet wel operatief verholpen worden. De behandeling van een pancreatitis bestaat uit rust geven van het gastro intestinale systeem. Totaal parenterale voeding wordt via een centrale lijn gegeven en een niets per os beleid op de IC. De infectie wordt bestreden met antibiotica. Eventueel obstipatie en misselijkheid wordt met medicatie behandeld. In de video worden het ontstaan, de klachten en risico factoren nogmaals uitgelegd.
Brandwonden
Brandwonden: oorzaak is meestal een traumatisch of door een chemische reactie van vloeistoffen.
Koel acute brandwonden tussen de 10 en 20 minuten mits het andere interventies niet in de weg staat. Als de patiënt op de IC komt is koelen niet meer aan de orde.
Bij grote brandwonden (vanaf 20-25%Totale Verbranding Lichaams Oppervlakte) komen er zoveel mediatoren vrij dat dit leidt tot gegeneraliseerd oedeem. Oedeem in combinatie met aanhoudende verdamping van het vochtige brandwondoppervlak leidt tot klinisch significante daling van het plasma volume, daling van de cardiac output en ontwikkeling van hypovolemische shock. Onvoldoende vochttoediening kan bijvoorbeeld leiden tot verminderde perfusie, acuut nierfalen en overlijden (Pham 2008). De uitdaging bij vloeistofresuscitatie is om voldoende vocht toe te dienen zodat orgaanperfusie gehandhaafd blijft zonder dat er te veel vocht wordt toegediend. Via deze site zijn de huidige richtlijnen voor de opvang van brandwondpatiënten te vinden.
De cardiogene shock heeft verschillende oorzaken met ook andere behandelingen. Bij de cardiogene shock is het belangrijk om te weten wat de aanleiding is om een adequate behandeling te kunnen geven.
Oorzaken zijn:
1 .hartinfarct
2. ritmestoornissen
3. cardiomyopathie
4. klepfalen
Symptomen bij de cardiogene shock:
pijn op de borst
klam
zweterig
lage bloeddruk
hoge hartfrequentie (niet bij 2de of 3de gr AV block)
krappe diurese
perifeer koud
benauwheid (bij rechtsfalen)
Diagnose en behandeling:
De diagnose kan gesteld worden met o.a. een ECG, echo cor en lichamelijk onderzoek. Een hart katheterisatie kan uitsluitsel geven over de mate van vernauwingen in de coronairen, mocht dit aan de orde zijn. Per oorzaak worden in de volgende paragrafen benoemt hoe de diagnose wordt gesteld en wat de behandeling is. Scrol iets naar beneden voor de video, hier wordt de ernst van de cardiogene shock uitgelegd en de mogelijkheden van behandeling op de IC.
De behandeling van de cardiogene shock op de IC bestaat uit het ondersteunen van de bloeddruk en de pompkracht van het hart. Het is vaak een periode (dagen) die overbrugt moet worden met medicatie of een apparaat om het hart te ondersteunen. Op de IC wordt voor Dobutamine of Enoximon gekozen om de pompkracht te ondersteunen, ze werken positief inotroop en geven vasodilatie wat in het geval van hartfalen positief is. Door de vasodilatatie hoeft de linkerventrikel minder hard te werken om in de aorta te pompen. Om de bloeddruk te ondersteunen wordt altijd voor Noradrenaline gekozen, dit is een vasopressor en zorgt ervoor dat de bloeddruk omhoog gaat.
1. Hartinfarct
1. Het hartinfarct
De diagnose van een hartinfarct wordt onderbouwd met een ECG, gestegen hartenzymen en cardiale klachten. Wanneer er 2 van de positief zijn wordt snel orale antistolling gegeven. Een hartcatheterisatie kan uitsluitsel geven welke coronairen zijn vernauwd of afgesloten, het ECG geeft ook een indicatie voor het aangedane gebied van het hart zie afbeelding 1. Bij twijfel kan een inspanningstest worden gedaan, het ECG verandert dan wanneer het hart meer zuurstof nodig heeft. De linkerkant van het hart zorgt voor de grootste pompkracht. Wanneer de Linker Anterior Decendens (LAD) of de Ramus Circumflex (RCX) is de kans groot dat het hart gaat falen en een cardiogene shock ontstaat. Hoe slecht de Cardiac Output en de ejectiefractie is kan met een echo worden vastgesteld.
Afbeelding 1.
In het filmpje wordt uitgelegd hoe een hartinfarct ontstaat.
De behandeling van een acuut hartinfarct bestaat uit het snel toedienen van orale antistolling en dan volgt via een hartcatheterisatie het opsporen van de vernauwing of afsluiting. Het aangedane coronair vat wordt gedotterd of gestent. Lukt het dotteren of stenten niet dan is de kans op een cardiogene shock groter, de ischemie van het hart blijft dan bestaan. Bij een voorwand infarct onstaat vaak een pompkracht probleem, deze kan met Enoximon of Dobutamine ondersteund worden. Een onderwand infarct is berucht voor het onstaan van bradycardiën, omdat de rechter coronair arterie (RCA) de Sinus en AV-knoop van bloed voorziet. De bradycardie kan tijdelijk behandelt worden met Isoprenaline of er wordt een Pacemaker geplaatst. Bij een rechterventrikel infarct moet er juist vulling gegeven worden om de rechterkant op spanning te zetten en ervoor te zorgen dat links voldoende aanbod krijgt.
2. Ritmestoornissen
2. Ritmestoornissen
De diagnose van ritmestoonissen op een CCU of IC is makkelijk te maken door een ritmestrook of ECG. Ritmestoornissen die een slechte output genereren zorgen vaak voor een cardiogene shock. Bradycardiën kunnen onstaan bij een 2de of 3de graads AV-block of bij het innemen van teveel betablockers. De Cardiac Outpunt kan hierdoor extreem verlaagd worden. Cardiac Output = hartfrequentie x slagvolume. Wanneer de hartfrequentie halveert betekend dit ook de helft aan Cardiac Output richting alle organen met een cardiogene shock als gevolg. Het hartritme kan door een Atriumfibrilatie of Sinustachycardie veel te snel gaan, toch resulteerd het niet in een hoge Cardiac Output. Het hart krijgt niet genoeg tijd om zich te vullen en weer uit te pompen. Bij een snelle Atriumfibrillatie mist het hart ook nog de artriale kick die voor 20-30 % van de Cardiac Output zorgt. Dus ook dan kan een cardiogene shock het gevolg zijn. In het onderstaande fimpje word uitgelegd wat een hartritmestoornis is.
De Behandeling van een ritmestoornis ligt aan het ritme. Een Atriumfibrillatie of Sinustachycardie kan soms met een cardioversie worden gereset. De Atriumfibrilatie mag hiervoor niet te lang bestaan omdat de kans bestaat dat er stolsels in de atria ontstaan die tijdens de schok naar andere gebieden schieten. De cardioversie kan ook later gepland plaatsvinden, maar de patiënt verkeerd dan niet in een cardiogene shock. Op de IC wordt vaak gekozen voor Amiodaroneof Digoxine intra veneus om het ritme te vertragen of te resetten. Een te traag ritme kan met Isoprenaline intra veneus versnelt worden en werkt positief dromotroop. Bij een blijvende bradycardie wordt een Pacemaker gegeven om het ritme te versnellen. Wanneer het ritme weer normaal is of de hartfrequentie binnen de normaal waarden dan zal de Cardiac Output en de cardiogene shock ook verbeteren.
3. Cardiomyopathie
3. Cardiomyopathie
De diagnose kan worden vastgesteld met een echo van het hart. Tegenwoordig kan er met een 3D CT-scan een nog beter beeld worden gemaakt. Gelukkig hoeft niet iedereen met een cardiomyopathie een cardiogene shock te krijgen. Vaak ligt er nog een oorzaak aan ten grondslag welke de shock uitlokt. Oorzaken kunnen zijn: een virale infectie, alcohol, bepaalde medicatie, chemo of bestraling bij de behandeling van kanker. Deze patiënten komen vaker met een cardiomyopathie en cardiogene shock op de IC. Wat nog voorkomt is de stress cardiomyopathie oftewijl takutsubo genoemd. Het ECG kan bij dit beeld erg lijken op het beeld bij een hartinfarct met ST-elevatie op het ECG, een STEMI. Als er bij de hartkatheterisatie contrastmiddel wordt toegediend om de linker hartkamer af te beelden ontstaat een Takotsubo karakteristiek beeld ( zie afbeelding 1). Alle wanddelen van de linker hartkamer, behalve die aan de basis van het hart, bewegen minder dan normaal. Het ook wel het 'broken hart syndroom' genoemd, omdat het vaak na een ernstige emotionele gebeurtenis ontstaat.
Afbeelding 1.
Beeld van de linker hartkamer bij Tako Tsubo. Normaal beeld van de linker hartkamer.
De behandeling is vaak lastig omdat het meestal een chronische aandoening is. Medicijnen kunnen de kwaliteit van leven verbeteren. Bloeddrukverlagers maken het uitpompen van het hart lichter en plaspillen gaan de vochtophoping in de benen tegen. De cardiomyopathie zelf kan niet aangepakt worden, daarom wordt met medicatie de vochtbelasting richting het hart vermindert door een vochtbeperking. De nabelasting oftewijl de afterload wordt vermindert door bloeddrukverlagers zodat de linkerkant makkelijker uit kan pompen. Op deze site worden alle vormen nogmaals uitgelegd.
4. Klepfalen
4. Klepfalen
De diagnose van klepfalen wordt vastgesteld met een echo, een ECG en hartatherisatie kunnen een aanvulling zijn. De mate van het klepfalen en welke klep is aangedaan heeft invloed op de cardiogene shock.
Welke hartkleppen zijn er? (Afbeelding 1)
aortaklep: tussen de linkerhartkamer en aorta
mitralisklep: tussen de linkerhartkamer en -boezem
pulmonalisklep: tussen de rechterhartkamer en longslagader
tricuspidalisklep: tussen de rechterhartkamer en -boezem
Afbeelding 1. hartkleppen
Waar ontstaan de meeste problemen? Het bovenstaande filmpje laat zien hoe klepfalen voor problemen zorgt.
Hartkleppen slijten sneller als ze onder hoge druk staan. De kleppen aan de linkerkant staan onder de hoogste druk. Daar ontstaan ook de meeste problemen. Ook de gevolgen zijn vaak ernstiger als daar iets mis is. Problemen aan de linkerkant moeten daarom ook eerder behandeld worden. Hartkleppen kunnen slijten, door ouderdom, dan zijn de kleppen vaak verkalkt. Ze worden dan harder en stugger. Hierdoor kunnen ze nauwer worden of gaan lekken. Ook kunnen de klepbladen met elkaar vergroeid zijn of ze zijn verslapt of uitgerekt. Andere oorzaken kunnen zijn: reumatische aandoeningen, ontstekingsziekten en bacteriële infecties deze laten littekens achter op de klep. Een ontsteking van het hart (endocarditis) kan ook impact hebben op een hartklep. Klachten die passen bij ernstige mate van klepfalen zijn:
Afbeelding 2. vernauwde hartklep.
kortademigheid
opgezette voeten
pijn op de borst
onregelmatige hartslag
moe
duizelig bij inspanning
Wat zijn de gevolgen?
Als een hartklep niet goed werkt, moet het hart harder pompen. Bij een vernauwing kost het meer energie om het bloed door de vernauwing te pompen (Afbeelding 2). Als de klep lekt, stroomt er bloed terug in de verkeerde richting. Het hart moet vaker pompen om hetzelfde resultaat te krijgen. Door al deze extra inspanning kan er schade aan het hart ontstaan. Dit kan leiden tot hartfalen en een cariogene shock.
De behandeling bestaat in eerste instantie uit symptoom/klachten bestrijding. Vaak worden antistollingsmiddelen voorgeschreven omdat de kans op stolsels groter is. Via een operatie kan een klep vervangen of hersteld worden. In het geval dat klepfalen lijdt tot een cardiogene shock zal een operatie moeten volgen, vraag is alleen of de patiënt op dat moment stabiel genoeg is om de operatie te ondergaan. Op deze site staan alle afwijkingen nogmaals uitgelegd.
vragen
Obstructieve shock
De obstructieve shock is heeft 3 verschillende oorzaken. De obstructieve shock kenmerkt zich door het acute beloop. Onder deze shock vallen de harttamponade, de longembolie en de spanningspneu. Algemene symptomen bij de obstructieve shock zijn de de grote aders in de hals (vena jugularis) die gaan opzwellen en als een onderhuidse kabel zichtbaar worden aan de zijkanten van de hals. Daarnaast kan het slachtoffer klagen over pijn op de borst, pijn bij de ademhaling en ernstige benauwdheid.
Longembolie: een embolie is meestal een bloedstolsel of bloedprop die ergens in de perifere vaten (de grote vaten in armen of benen) ontstaat en met de bloedstroom meegevoerd wordt naar de grote vaten. Deze prop loopt op een bepaald moment vast, als de grote vaten weer overgaan in een netwerk van kleine vaten, zoals in de longen. Hier kan de prop niet verder en zorgt deze voor een obstructie. In de longen is dan bijvoorbeeld sprake van een longembolie, die vaak veroorzaaktwordt door een stolsel uit de benen (een diep veneuze trombose). De doorbloeding van de longen en de mogelijkheid om zuurstof in het bloed op te nemen wordt hierdoor ernstig beperkt. Afhankelijk van de grootte van de bloedprop zal er een shock optreden, of slechts benauwdheid met wat pijn bij de ademhaling. De opstopping in de longen zorgt ervoor dat er te weinig bloed naar de linkerkamer van het hart kan worden doorgevoerd en er dus minder bloed zal worden rondgepompt.
De diagnose wordt gesteld door de klachten van de patiënt. Een echo van het hart laat een vergrote rechter kant van het hart zien doordat het bloed belemmert wordt om door de longen te stromen. Een CT-scan met contrast maakt de diagnose hard omdat de embolie, en dus belemmerde bloedstroom in beeld wordt gebracht.
De behandeling bestaat uit 2 x dgs Fragmin aan de hand van het lichaamsgewicht. Bij hemodynamische instabiliteit wordt Actilyse gegeven wat het hele lichaam ontstolt, maar dus ook complicaties kan geven. Op de IC wordt de patiënt met zuurstof ondersteunt en extra vocht via het infuus gegeven om ervoor te zorgen dat de linkerkamer toch genoeg aanbod krijgt.
Longembolie
Harttamponade: het hart is omgeven door het hartzakje. Indien er vocht, zoals bloed, tussen de hartspier en het hartzakje terecht komt zal de druk rondom het hart toenemen en wordt het samentrekken en ontspannen van de hartspier bemoeilijkt. Bij een hoge druk in het hartzakje kan het hart nauwelijks meer ontspannen en ontstaat er een obstructie. Het probleem is dus niet in de hartspier zelf gelegen, maar komt van buiten af. De hoeveelheid bloed die het hart per slag nog kan rondpompen neemt sterk af en veroorzaakt de shock.
Oorzaken van een harttamponade zijn:
Scheur in de wand van het hart (myocardruptuur), vaak ten gevolge van een hartaanval, maar soms ook ten gevolge van een verwonding of een perforatie na een medische ingreep;
Na hartoperatie ten gevolge van een slecht werkende drain;
De diagnose wordt gesteld door een echo van het hart waarbij vocht in het hartzakje te zien is. Vaak geeft het ECG kleine amplitudes en is bij een arterie lijn een pulsus paradoxus te zien.
De behandeling bestaat uit een punctie of drain plaatsing in het hartzakje om het bloed of vocht af te laten lopen. Daarnaast moet de onderliggende oorzaak aangepakt worden indien mogelijk.
Harttamponade
Spanningspneumothorax: een spanningspneumothorax is een gecompliceerde klaplong, waarbij de druk in de borstkas sterk toeneemt. Hierdoor worden de grote aders (met name de holle ader of vena cava) afgekneld, omdat zij een slappere wand hebben ten opzichte van de grote slagaders (aorta). De aanvoer van bloed naar het hart sterk neemt sterk af waardoor het hart minder goed kan vullen en bloed kan rondpompen. Oorzaken zijn een trauma, mechanische beademing of een reanimatie met rib fracturen.
Symptomen bij de spanningspneu zijn:
Hevige ademhalingsmoeilijkheden, ademnood en ernstig zuurstoftekort
De aangedane zijde van de borstkas beweegt niet mee met de ademhaling en kan ten opzichte van de gezonde zijde opgezwollen zijn
Soms is er lucht onder de huid (subcutaan emfyseem) dat bij aanraking knisperend aanvoelt
De aders in de hals kunnen gestuwd zijn, ze zijn opgezwollen en blijven ook gezwollen bij rechtop zitten van het slachtoffer
De luchtpijp kan verplaatst zijn van de aangedane zijde af, als gevolg van het wegdrukken van het hart, de grote vaten en de luchtpijp en afname van het volume van de gezonde long
Er kunnen tekenen van shock zijn, zoals bleekheid, zweten, duizeligheid, snelle weke pols, onrust, bewustzijnsstoornissen en angst
De diagnose wordt aan de hand van de symptomen en de oorzaak gesteld. Een thorax foto geeft uitsluitsel maar de behandeling dient voor de foto te zijn ingezet.
De behandeling vraagt DIRECT drainage/decompressie: dikke naald/venflon over de 3e rib in de 2e intercostaal ruimte midclaviculair (aangedane zijde), nadien altijd gevolgd door plaatsen van een thorax drain. Hemodynamisch instabiliteit wordt opgevangen met intraveuze vochttoediening en eventueel noradrenaline om een bloeddrukdaling op te vangen.
Spanningspneumothorax
combinatie vraag
Distributieve shock
Bij de distributieve shock is er sprake van vasodilatatie en een verminderde verdeling van de bloedstroom door een sepsis, anafalactische reactie of neurogene shock. Een distributieve shock (vaatverwijdende shock) is een aandoening waarbij een abnormale verdeling van de bloedstroom in de kleinste bloedvaten (haarvaten: capillairen) leidt tot onvoldoende bloedtoevoer naar de weefsels en organen van het lichaam.
Een lage bloeddruk en een snelle hartslag zijn enkele typische kenmerken van een distributieve shock.
Een vroege herkenning en snelle behandeling vormen tot slot de sleutel tot betere overlevingskansen.
Septische shock
Er ligt altijd een infectie aan ten grondslag, de infectie is meestal bacteriël, maar kan ook door een virus, schimmel of parasiet veroorzaakt worden. De shock treedt op door een ontregelde immuunrespons op een infectie. Dit leidt tot een systemische afgifte van cytokine en resulteert in vaatverwijding en vloeistoflekkage uit de haarvaten. Patiënten die met een sepsis op de IC terecht komen hebben vaker een pneumococcen pneumonie, urosepsis, meningitis of naadlekkage na een darmoperatie. In principe kan elke infectie zich ontwikkelen tot een septische shock. Het sterfte cijfer van een septische shock ligt tussen de 25-50%.
Klachten kunnen zijn:
koorts
een grieperig gevoel
pijn of spierpijn in/door het hele lichaam
een snelle hartslag
suf, of slaperig zijn
verward zijn, dit heet ook wel een delier
een grauwe, bleke of vlekkerige huid
moeilijk en of snel ademhalen
minder plassen
De diagnose wordt gesteld aan de hand van bloedkweken, eventueel andere kweken en de klachten passend bij de infectie. De uitslag van de bloedkweken duurt echter 3 dagen, daarom wordt er binnen een uur breedspectrum antibiotica opgestart om de sepsis snel te bestrijden. De voorlopige diagnose en het snel starten van de behandeling wordt ook wel 'the golden hour' genoemd, omdat het blijkt dat snelle behandeling levensreddend is.
De behandeling op de IC bestaat uit grote hoeveelheid infusievloeistof toedienen om de lage bloeddruk op te vangen die door vasodilatie is ontstaan. Tevens wordt gestart met noreadrenaline als vasopressor om de vaten weer te laten knijpen en de bloeddruk omhoog te krijgen. Deze maatregelen zijn symptoombestrijding. De infectie moet het lichaam zelf overwinnen met ondersteuning van hopelijk de juiste antibiotica. In de tussentijd heeft het lichaam tijd nodig om de sepsis te bestrijden. Zoals hieronder beschreven is er in 2018 een update gedaan over de snelle behandeling van een septische shock. Wat verandert is dat er snel 30ml/kg aan crystalloiden gegeven mogen worden bij hypotensie of een lactaat hoger dan 4mmol/L. Het streven naar een Mean Arterial Pressure van 65 mm Hg of meer is hetzelfde gebleven.
De sepsis kan er voor zorgen dat andere organen ook gaan falen. Denk aan nieren, lever, hart, longen, hersenen, maagdarmstelsel, huid. Tijdens een IC opname kan het zijn dat orgaansystemen gaan falen en moeten worden ondersteund of overgenomen. Vaak betekend dit dat patiënten pulmonaal uitputten en aan de beademing komen. Nieren kunnen door een dialyse apparaat overgenomen worden. De lever kun je niet ondersteunen, wel hou je de glucose en de stolling in de gaten. Het maagdarmstelsel wordt vaak ontzien en niet of nauwelijks gevoed, totaal parenterale voeding is dan een alternatief. Voor hersenen is het belangrijk dat ze voldoende perfusie, dus bloeddruk krijgen, om goed te blijven functioneren.
Anafylaxie is een ernstige, mogelijk dodelijke allergische reactie en medische noodsituatie die snel optreed en onmiddellijke medische hulp vereist, ongeacht het gebruik van noodmedicatie ter plaatse. Deze symptomen beginnen meestal binnen enkele minuten tot uren en nemen dan zeer snel toe tot levensbedreigende niveaus. In het filmpje wordt de anafylactische reactie nogmaals uitgelegd.
Het veroorzaakt meestal meer dan een van de volgende symptomen:
een jeukende uitslag
keelafsluiting als gevolg van zwelling die de ademhaling kan belemmeren of stoppen
ernstige zwelling van de tong die ook de ademhaling kan verstoren of stoppen
kortademigheid
stidor
braken
duizeligheid
bewustzijnsverlies
lage bloeddruk
snel optredend, binnen enkele minuten
Vaak ligt de oorzaak bij een allergie voor bijvoorbeeld:
De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese, de allergie waar de patiënt al mee bekend is, en de klachten op dat moment.
De behandeling moet zo snel mogelijk ingezet worden. De primaire behandeling van anafylaxie is injectie van epinefrine in een spier. Hopelijk heeft de patiënt met een epipen al een injectie gezet. De Epinefrine mag na 5 minuten herhaalt worde indien de klachten niet verminderen. Er worden antihistaminica en steroiden toegediend om de heftigheid van de reactie tegen te gaan. Het lichaam reageert met vasodilatatie dat net zoals bij de septische shock met vocht toediening en norepinefine behandeld wordt op de IC.
Bij een stidor en kortademigheid kan nog verneveld worden met bronchodilatoire middelen en adrenaline om de zwelling te verminderen.
Bij een bedreigde ademhaling moet de luchtweg gezekerd worden door een tube en komt de patiënt aan de beademing. De tong en keel zijn dan dusdanig gezwollen dat verstikking mogelijk is. Het kan dagen duren voordat het oedeem weggetrokken is en de patiënt weer gedetubeerd kan worden. De KNO arts kijkt dan of de zwelling voldoende is afgenomen.
Neurogene shock
Neurogene shock is een distributieve vorm van shock die resulteert in hypotensie (lage bloeddruk), vaak met bradycardie (vertraagde hartslag), veroorzaakt door verstoring van de banen van het autonome zenuwstelsel. Het kan optreden na schade aan het centrale zenuwstelsel , zoals ruggenmergletsel en traumatisch hersenletsel. Bij een neurogene shock verliest het lichaam zijn vermogen om het sympathische zenuwstelsel te activeren, zodat alleen de parasympathische symptomen overblijven. Lage bloeddruk treedt op als gevolg van verminderde systemische vasculaire weerstand als gevolg van verlies van sympathische tonus. Eenvoudig gezegd veroorzaakt het trauma een plotseling verlies van SNS-stimulatie op de achtergrond van de bloedvaten. Hierdoor ontspannen ze (vaatverwijding) wat resulteert in een plotselinge verlaging van de bloeddruk (secundair aan een verlaging van de perifere vasculaire weerstand).
Afbeelding. C4-fractuur en dislocatie, compressie van het ruggenmerg.
Symptomen zijn:
warme, rode huid als gevolg van vasodilatatie en onvermogen om bloedvaten te vernauwen.
de patiënt zal niet in staat zijn om een tachycardische respons op te wekken en wordt vaak bradycardie
als de verwonding zich onder halswervels C5 bevindt, zal de patiënt diafragmatische ademhaling vertonen als gevolg van verlies van nerveuze controle over de intercostale spieren (die nodig zijn voor thoracale ademhaling ).
als de verwonding hoger is dan C3, krijgt de patiënt onmiddellijk na de verwonding een ademstilstand als gevolg van verlies van nerveuze controle over het middenrif .
lage bloeddruk
duizeligheid
moeizame ademhaling
De diagnose wordt gesteld door foto's, CT of MRI-scan van het trauma aan de wervelkolom. Uitval van de ledematen en gevoelloosheid na trauma met lichamelijk onderzoek bevestigen de schade.
De behandeling is vochttoeding om de vasodilatatie en lage bloeddruk op te vangen en norepinefrine om vasoconstrictie te geven. De bradycardie wordt met Isoprenaline opgevangen. Een neurogene shock kan van uren tot maanden duren voordat het lichaam weer een balans gevonden heeft.
farmacotherapeutisch kompas. (z.d.). farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd op 6 december 2022, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
hartstichting cardioversie. (z.d.). www.hartstichting.nl. Geraadpleegd op 6 december 2022, van https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/behandelingen/cardioversie
Wat is de ejectiefractie? (HFrEF en HFpEF). (2021, 25 juni). Heart Failure Matters. https://www.heartfailurematters.org/nl/hartfalen-begrijpen/wat-is-de-ejectiefractie-hfref-en-hfpef/
Verwijscriteria naar een brandwondencentrum - Richtlijn - Richtlijnendatabase. (z.d.). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/eerste_opvang_van_brandwondpati_nten_in_de_acute_fase/verwijscriteria_naar_een_brandwondencentrum.html
Het arrangement Shock bij de acute patiënt is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
cindy gommans
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
2022-12-07 20:51:00
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Van dit lesmateriaal is de volgende aanvullende informatie beschikbaar:
Toelichting
Doel van de les is dat de student heeft kennis van de oorzaken en symptomen van alle soorten shock bij de acuut zieke patiënt. De student leert met welke onderzoeken de diagnose shock wordt gesteld, heeft kennis van het ziekteverloop van elke shock, de behandeling, complicaties, prognose en begeleiding ten behoeve van patiënt. Kennisdomein Gezondheid en ziekte 4.3 Vak pathologie. Leerniveau 4 en 5. Verpleegkundige opleiding en studenten in een opleiding in de acute zorg.
Doel van de les is dat de student heeft kennis van de oorzaken en symptomen van alle soorten shock bij de acuut zieke patiënt. De student leert met welke onderzoeken de diagnose shock wordt gesteld, heeft kennis van het ziekteverloop van elke shock, de behandeling, complicaties, prognose en begeleiding ten behoeve van patiënt. Kennisdomein Gezondheid en ziekte 4.3 Vak pathologie. Leerniveau 4 en 5. Verpleegkundige opleiding en studenten in een opleiding in de acute zorg.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
Oefeningen en toetsen
shock patiënt herkennen
oefenvragen hypovolemische shock
Eindtoets
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Oefeningen en toetsen van dit arrangement kun je ook downloaden als QTI. Dit bestaat uit een ZIP bestand dat
alle
informatie bevat over de specifieke oefening of toets; volgorde van de vragen, afbeeldingen, te behalen
punten,
etc. Omgevingen met een QTI player kunnen QTI afspelen.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
wordt de score verder toegelicht. In de score wordt de ademhalingsfrequentie, saturatie, temperatuur, bloeddruk, hartfrequentie en een bewustzijnscore meegenomen. Des te hoger de score, hoe slechter het met de patiënt gaat. Bij een bepaalde score moet de arts of het Spoed Interventie Team gebeld worden. De verschillende soorten shock met specifieke uiterlijke kenmerken worden op deze site 
Afbeelding 2. vernauwde hartklep.
