# Obstructieve shock

#

De obstructieve shock is heeft 3 verschillende oorzaken. De obstructieve shock kenmerkt zich door het acute beloop. Onder deze shock vallen de harttamponade, de longembolie en de spanningspneu. Algemene symptomen bij de obstructieve shock zijn de de grote aders in de hals (vena jugularis) die gaan opzwellen en als een onderhuidse kabel zichtbaar worden aan de zijkanten van de hals. Daarnaast kan het slachtoffer klagen over pijn op de borst, pijn bij de ademhaling en ernstige benauwdheid.

Longembolie: een embolie is meestal een bloedstolsel of bloedprop die ergens in de perifere vaten (de grote vaten in armen of benen) ontstaat en met de bloedstroom meegevoerd wordt naar de grote vaten. Deze prop loopt op een bepaald moment vast, als de grote vaten weer overgaan in een netwerk van kleine vaten, zoals in de longen. Hier kan de prop niet verder en zorgt deze voor een obstructie. In de longen is dan bijvoorbeeld sprake van een longembolie, die vaak veroorzaaktwordt door een stolsel uit de benen (een diep veneuze trombose). De doorbloeding van de longen en de mogelijkheid om zuurstof in het bloed op te nemen wordt hierdoor ernstig beperkt. Afhankelijk van de grootte van de bloedprop zal er een shock optreden, of slechts benauwdheid met wat pijn bij de ademhaling. De opstopping in de longen zorgt ervoor dat er te weinig bloed naar de linkerkamer van het hart kan worden doorgevoerd en er dus minder bloed zal worden rondgepompt.

De diagnose wordt gesteld door de klachten van de patiënt. Een echo van het hart laat een vergrote rechter kant van het hart zien doordat het bloed belemmert wordt om door de longen te stromen. Een CT-scan met contrast maakt de diagnose hard omdat de embolie, en dus belemmerde bloedstroom in beeld wordt gebracht.

De behandeling bestaat uit 2 x dgs Fragmin aan de hand van het lichaamsgewicht. Bij hemodynamische instabiliteit wordt Actilyse gegeven wat het hele lichaam ontstolt, maar dus ook complicaties kan geven. Op de IC wordt de patiënt met zuurstof ondersteunt en extra vocht via het infuus gegeven om ervoor te zorgen dat de linkerkamer toch genoeg aanbod krijgt.

Longembolie

Harttamponade: het hart is omgeven door het hartzakje. Indien er vocht, zoals bloed, tussen de hartspier en het hartzakje terecht komt zal de druk rondom het hart toenemen en wordt het samentrekken en ontspannen van de hartspier bemoeilijkt. Bij een hoge druk in het hartzakje kan het hart nauwelijks meer ontspannen en ontstaat er een obstructie. Het probleem is dus niet in de hartspier zelf gelegen, maar komt van buiten af. De hoeveelheid bloed die het hart per slag nog kan rondpompen neemt sterk af en veroorzaakt de shock.

Oorzaken van een harttamponade zijn:

- Scheur in de wand van het hart (myocardruptuur), vaak ten gevolge van een hartaanval, maar soms ook ten gevolge van een verwonding of een perforatie na een medische ingreep;
- Na hartoperatie ten gevolge van een slecht werkende drain;
- Ontsteking van het hartzakjes (pericarditis);
- Na bestraling van de borstkas;
- Als bijverschijnsel bij kanker.

De diagnose wordt gesteld door een echo van het hart waarbij vocht in het hartzakje te zien is. Vaak geeft het ECG kleine amplitudes en is bij een arterie lijn een pulsus paradoxus te zien.

De behandeling bestaat uit een punctie of drain plaatsing in het hartzakje om het bloed of vocht af te laten lopen. Daarnaast moet de onderliggende oorzaak aangepakt worden indien mogelijk.

Harttamponade

Spanningspneumothorax: een spanningspneumothorax is een gecompliceerde klaplong, waarbij de druk in de borstkas sterk toeneemt. Hierdoor worden de grote aders (met name de holle ader of vena cava) afgekneld, omdat zij een slappere wand hebben ten opzichte van de grote slagaders (aorta). De aanvoer van bloed naar het hart sterk neemt sterk af waardoor het hart minder goed kan vullen en bloed kan rondpompen. Oorzaken zijn een trauma, mechanische beademing of een reanimatie met rib fracturen.

Symptomen bij de spanningspneu zijn:

- Hevige ademhalingsmoeilijkheden, ademnood en ernstig zuurstoftekort
- De aangedane zijde van de borstkas beweegt niet mee met de ademhaling en kan ten opzichte van de gezonde zijde opgezwollen zijn
- Soms is er lucht onder de huid (subcutaan emfyseem) dat bij aanraking knisperend aanvoelt
- De aders in de hals kunnen gestuwd zijn, ze zijn opgezwollen en blijven ook gezwollen bij rechtop zitten van het slachtoffer
- De luchtpijp kan verplaatst zijn van de aangedane zijde af, als gevolg van het wegdrukken van het hart, de grote vaten en de luchtpijp en afname van het volume van de gezonde long
- Er kunnen tekenen van shock zijn, zoals bleekheid, zweten, duizeligheid, snelle weke pols, onrust, bewustzijnsstoornissen en angst

De diagnose wordt aan de hand van de symptomen en de oorzaak gesteld. Een thorax foto geeft uitsluitsel maar de behandeling dient voor de foto te zijn ingezet.

De behandeling vraagt DIRECT drainage/decompressie: dikke naald/venflon over de 3e rib in de 2e intercostaal ruimte midclaviculair (aangedane zijde), nadien altijd gevolgd door plaatsen van een thorax drain. Hemodynamisch instabiliteit wordt opgevangen met intraveuze vochttoediening en eventueel noradrenaline om een bloeddrukdaling op te vangen.

Spanningspneumothorax