16. Gezondheid van kinderen in Nederland
Auteur: prof. dr. Margot van Eck van der Sluijs-van de Bor
De meeste kinderen in Nederland groeien gezond op. Goede preventieve zorg, een hoog welvaartsniveau en goede toegang tot medische voorzieningen spelen hierbij een belangrijke rol. Toch worden er jaarlijks kinderen ziek, soms zelfs levensbedreigend. In dit hoofdstuk worden de factoren besproken die van invloed zijn op het ziek worden van kinderen in ons land.
Wanneer wordt gesproken over bedreigingen voor de gezondheid, betreft dit enerzijds de kans op ziek worden, anderzijds de kans om aan de ziekte te overlijden. Om historische ontwikkelingen of de invloed van medische interventies goed te kunnen vergelijken, is het noodzakelijk een paar begrippen nader te definiëren.
- Perinatale sterfte: Doodgeborenen met een zwangerschapsduur vanaf 24 weken én overleden kinderen, na een zwangerschapsduur van tenminste 22 weken en/of, indien zwangerschapsduur onbekend is, een geboortegewicht van 500 gram, in de eerste week na de geboorte per 1000 levend en doodgeborenen.
- Neonatale sterfte: Sterfte na de geboorte na een zwangerschapsduur van ten minste 22 weken en/of, indien zwangerschapsduur onbekend is, een geboortegewicht van 500 gram in de eerste 28 levensdagen per 1000 levend geborenen.
- Zuigelingensterfte: Sterfte in het eerste levensjaar per 1000 levend geborenen.
Historie
De sterfte op de kinderleeftijd is in de laatste twee eeuwen enorm gereduceerd. Aan het begin van de negentiende eeuw betrof de zuigelingensterfte in Nederland ongeveer 20%. In de daarop volgende decennia bleef deze sterfte stabiel. Pas aan het einde van de negentiende eeuw begon deze te dalen (figuur 16.1). De zuigelingensterfte in Nederland is inmiddels gedaald tot ongeveer 0,4% in 2019. De laatste daling van de zuigelingensterfte (na 2000) is te verklaren aan de hand van een aantal factoren, zoals de afname van het aantal tienermoeders, betere prenatale screening en de daling van het aantal meerlingzwangerschappen.
Figuur 16.1 Zuigelingensterfte in Nederland in een historisch perspectief (ontleend aan CBS)
16.1 Infectieziekten
16.1.1 Bacteriële infecties
Veel van de sterfgevallen in de negentiende eeuw werden veroorzaakt door infectieziekten als gevolg van slechte hygiënische omstandigheden. Met name cholera en tyfus leidden tot een hoge zuigelingensterfte.
Cholera is een bacteriële darminfectie die wordt veroorzaakt door besmetting met Vibrio cholerae. De besmetting leidt tot diarree en braken, met uitdroging tot gevolg. De route waarlangs de besmetting plaatsvindt, is door consumptie van inadequaat bereid voedsel afkomstig uit of gewassen met het besmette water (vis, ongekookte groente).
Tyfus is eveneens een bacteriële darminfectie. Salmonella typhii is de verwekker van deze infectie. Deze bacterie vormt de normale flora van pluimvee, varkens en runderen. Wanneer voedsel afkomstig van deze dieren niet voldoende verhit wordt tijdens de bereiding, treedt besmetting op. De klinische verschijnselen komen overeen met die van cholera: diarree, braken en uitdroging.
Robert Koch (1843-1910) ontdekte in 1882 dat deze infecties het gevolg waren van verontreiniging van het (drink)water met deze bacteriën. Na de aanleg van de drinkwaterleiding, waarbij de huizen werden aangesloten op een gescheiden systeem van de aanvoer van schoon drinkwater (ontdaan van pathogene micro-organismen) en afvoer van menselijke uitscheidingsproducten via de riolering, daalde de zuigelingensterfte enorm.
Cholera en tyfus komen in Westerse landen nauwelijks meer voor. Er zijn echter nog steeds gebieden in ontwikkelingslanden waar deze ziekten voorkomen.
16.1.2 Virale infecties
Pokken is een virale infectieziekte die ook veel kinderlevens heeft gevraagd. Reeds in de achttiende eeuw werd ontdekt dat mensen een redelijk goede bescherming tegen een pokkeninfectie konden verwerven door blootstelling aan met pokken besmette koeien. De eerste vaccinaties tegen pokken vonden dan ook al in de 18e eeuw voor het eerst plaats. Aan het einde van de negentiende eeuw (vóór dat de leerplicht werd ingevoerd) werd een vaccinatie tegen pokken verplicht gesteld voor alle kinderen die naar school gingen. Door het toenemen van de vaccinatiegraad tegen pokken, verminderde ook geleidelijk het aantal kinderen dat aan pokken stierf. Vlak voor aanvang van de Tweede Wereldoorlog werd vaccinatie tegen pokken verplicht in Nederland. In de jaren vijftig en zestig verdween het pokkenvirus uit de samenleving, niet alleen in Nederland, maar wereldwijd. In 1979 verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie de wereld pokkenvrij en werd de pokkenvaccinatie uit het Rijksvaccinatieprogramma gehaald.
Poliomyelitis is eveneens een virale infectieziekte. Besmetting met dit virus kan leiden tot ontsteking van de grijze stof in het ruggenmerg. Als gevolg van deze ontsteking treedt verlamming van het dwarsgestreepte spierweefsel op. Dit kan leiden tot verlamming van spieren van benen en armen en ademhalingsspieren. In de jaren vijftig van de 20e eeuw werd door Jonas Salk (1914-1995) het eerste vaccin tegen poliomyelitis ontwikkeld. Na introductie van dit vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma zijn er nauwelijks meer patiënten die lijden aan poliomyelitis in Nederland. Een enkele keer komt er nog een poliomyelitus-epidemie in Nederland voor (1978 en 1992). Deze vinden uitsluitend plaats in gebieden waar de vaccinatiegraad van de bevolking (onder andere om levensbeschouwelijke redenen) onder de 70% ligt.
Door de zeer sterke verbetering van hygiënische omstandigheden en de introductie van vaccinaties tegen levensbedreigende infectieziekten, is in de negentiende en de eerste helft van de twintigste eeuw de zuigelingensterfte drastisch gedaald.
16.2 Levensbedreigende aandoeningen in de eenentwintigste eeuw
Het patroon van ziektebeelden dat tegenwoordig een bedreiging voor de gezondheid van kinderen vormt, ziet er anders uit dan in het verleden. Dit wil niet zeggen dat deze afwijkingen in het verleden niet voorkwamen, in tegendeel zelfs, maar door de bovengenoemde ontwikkelingen staan ze nu veel meer op de voorgrond.
Determinanten die bepalend zijn voor gezondheid en ziekte (op de kinderleeftijd) zijn de volgende:
- Medisch-biologische factoren (erfelijkheid, aangeboren afwijkingen)
- Sociale omgeving (sociaal-economische situatie van de ouders, cultuur)
- Fysieke milieu (kwaliteit van lucht, water, woning)
- Leefwijze (voeding, risicogedrag)
- Zorgvoorzieningen (preventieve – en curatieve gezondheidszorg)
16.2.1 Medisch-biologische factoren
16.2.1 Medisch-biologische factoren
Congenitale (aangeboren) afwijkingen
In Nederland is de prevalentie van congenitale afwijkingen 2,76% (2008). Uitgesplitst naar één- en meerlingen, had 2,75% van de éénlingen en 4,46% van de meerlingen een congenitale afwijking. De Eurocat-registratie (red. Eurocat is een Europees netwerk van populatie gebaseerde registers voor epidemiologische surveillance van aangeboren afwijkingen) leert ons dat de prevalentie van congenitale afwijkingen sedert het begin van deze eeuw afneemt. De reden hiervoor is waarschijnlijk de introductie van het structureel echoscopisch onderzoek bij een zwangerschapsduur van 20 weken. Foetussen met ernstige, levenbedreigende structurele defecten, worden bij dit onderzoek gedetecteerd en indien gewenst wordt de zwangerschap afgebroken. Deze afwijkingen worden hierdoor niet meer geregistreerd als congenitale afwijking.
Bovendien zullen als gevolg van genetische counseling in een vroegere fase van de zwangerschap, foetussen met ernstige chromosomale en/of congenitale afwijkingen worden opgespoord. Zo is er de triple test voor trisomie 21; de vlokkentest voor andere chromosomale afwijkingen en de vruchtwaterpunctie voor neuraalbuisdefecten (o.a. spina bifida, ‘open ruggetje’). In het geval van een foetus met een ernstige chromosomale en/of congenitale afwijking kan tot beëindiging van de zwangerschap worden besloten. Ook deze congenitale afwijkingen worden niet geregistreerd.
In tabel 16.1 is de prevalentie voor congenitale afwijkingen weergegeven. Veel congenitale afwijkingen worden al onmiddellijk bij de geboorte gediagnosticeerd. Alleen congenitale hartafwijkingen worden niet altijd bij geboorte gediagnosticeerd. Dit hangt samen met de aard van de afwijking en de veranderingen in de circulatie die zich in de eerste uren/dagen na geboorte voltrekken.
Sommige congenitale afwijkingen zijn zo ernstig dat pasgeborenen met deze afwijkingen kort na de geboorte overlijden. Dit geldt bijvoorbeeld voor bepaalde chromosomale afwijkingen (trisomie 13), afwezigheid of niet-functionerende nieren (syndroom van Potter), ernstige afwijkingen aan het zenuwstelsel (anencefalie) of de tractus respiratorius (longhypoplasie).
Tabel 16.1
Congenitale afwijkingen naar orgaansysteem bij de geboorte (ontleend aan LNR, 2008).
|
Orgaansysteem
|
Percentage (%)
|
|
Zenuwstelsel en zintuigen
|
0,36
|
|
Spina bifida
|
0,21
|
|
Tractus circulatorius
|
0,40
|
|
Tractus respiratorius
|
0,09
|
|
Tractus digestivus
|
0,25
|
|
Cheilognatho schizis (verhemelte/lipspleet)
|
0,20
|
|
Tractus urogenitalis
|
0,54
|
|
Geslachtsorganen
|
0,23
|
|
Bewegingsstelsel
|
0,39
|
|
Huid en Buikwand
|
0,17
|
|
Chromosoomafwijkingen
|
0,17
|
|
Multipele en overige afwijkingen
|
0,17
|
|
Totaal
|
2,75*
|
*De optelling van de subtotalen is hoger omdat er per kind meerdere congenitale afwijkingen kunnen voorkomen.
Kwaadaardige aandoeningen
Op de kinderleeftijd komen kwaadaardige aandoeningen ook voor. Het is op de kinderleeftijd één van de belangrijkste doodsoorzaken. De meest voorkomende vormen van kanker op de kinderleeftijd zijn: leukemie, hersentumor, neuroblastoom, nier en bottumoren.
Leukemie
De meest voorkomende vorm is acute lymfatische leukemie (ALL). In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 120 kinderen de diagnose ALL gesteld. ALL komt op alle leeftijden in de kindertijd voor. De piek ligt echter op de kleuterleeftijd.
Er vindt een woekering plaats van de productie van lymfocyten, één van de witte bloedceltypes, in het beenmerg. Als gevolg van deze woekering komt de productie van andere bloedcellen in het gedrang (rode bloedcellen, bloedplaatjes). Dit laatste veroorzaakt vaak ook de klachten. Door de verminderde productie van erythrocyten ontstaat er ‘bloedarmoede’, waarbij klachten als moe en bleekheid op de voorgrond staan. Ten gevolge van de verminderde productie van thrombocyten krijgen de patiënten met ALL sneller blauwe plekken.
Met behulp van chemotherapie en eventueel beenmergtransplantatie is ALL tegenwoordig goed te behandelen.
Hersentumoren
Hersentumoren zijn na ALL de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen. In Nederland wordt bij meer dan 100 kinderen per jaar een tumor in het centraal zenuwstelsel gediagnosticeerd.
Het betreft veel typen tumoren, die weinig met elkaar gemeen hebben. Dit betekent dat behandeling en prognose voor de verschillende typen verschillen. De typen hersentumoren die bij kinderen worden gezien, komen nauwelijks voor bij volwassenen.
Ongeveer 30% van de kinderen met een hersentumor heeft een laaggradige tumor. Deze tumoren groeien snel en zijn vaak moeilijk te behandelen. Van deze laaggradige tumoren vormen de kwaadaardige astrocytomen 20%, de medulloblastomen 15%, de ependymomen 10%, de craniofaryngeomen 10% en de kiemceltumoren 5%. Daarnaast komt nog een aantal veel zeldzamere tumoren (o.a. van het ruggenmerg) voor.
Neuroblastomen
Het neuroblastoom is de meest voorkomende solide tumor buiten de schedel gelegen bij kinderen. Jaarlijks wordt de diagnose gesteld bij 35 kinderen in Nederland. Bijna de helft van de patiënten met neuroblastoom is minder dan 2 jaar oud. Het is een neuro-endocriene tumor, dat wil zeggen dat hij is opgebouwd uit cellen die hormonen of boodschapperstoffen voor het zenuwstelsel produceren. De tumor komt voort uit het deel van de neurale lijst dat het sympathische zenuwweefsel vormt en is gelokaliseerd in de nek, de buik of het bekken.
Niertumoren
Bijna alle niertumoren op de kinderleeftijd zijn nefroblastomen (Wilms’ tumoren). De diagnose wordt gesteld bij minder dan 50 kinderen per jaar in Nederland. De leeftijd waarop de tumor zich presenteert is 3 à 4 jaar. Er bestaat geen voorkeur in optreden tussen jongens en meisjes. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de tumor is deze doorgaans redelijk goed te behandelen.
Bottumoren
Osteosarcoom en Ewingsarcoom zijn de meest voorkomende tumoren op de kinderleeftijd. Het chondrosarcoom komt veel minder vaak voor. Een osteosarcoom kan in elk deel van het lichaam voorkomen, maar treedt vooral op in de lange pijpbeenderen en voornamelijk rond de knie (60%). Het wordt meer bij jongens dan bij meisjes gevonden (ratio van 1,6:1). Vijfenzeventig procent van alle osteosarcomen komen voor op een leeftijd tussen de 10 en 20 jaar. De gemiddelde genezingskans is ongeveer 60%.
Het Ewingsarcoom wordt jaarlijks bij 35 kinderen gediagnosticeerd in Nederland. Het komt voor tussen de leeftijden 5 en 30 jaar met een piek tussen de leeftijden 10 en 15 jaar. Een Ewingsarcoom wordt meer bij jongens dan bij meisjes gevonden (ratio 1,5:1) en meer bij het Kaukasische ras. De tumor komt in de helft van de gevallen in de armen en benen voor en in de andere helft in de botten van de romp. Met de huidige behandeling geneest ongeveer 60% van de kinderen.
16.2.2 Sociale omgeving
16.2.2 Sociale omgeving
De sociaal-economische status van de ouders heeft een grote invloed op de gezondheid van kinderen. Kennis van hygiëne, lichamelijke verzorging, en goede voeding zijn essentieel voor het gezond opgroeien van een kind. Ook bekendheid met de organisatie van en toegang tot gezondheidssystemen zijn heel belangrijk.
Niet alleen de sociaal-economische situatie, maar ook de culturele achtergrond en etniciteit én de daarmee gepaard gaande beleving van het lichaam en relatiepatronen hebben invloed op de gezondheid. Congenitale afwijkingen komen meer voor in migrantenfamilies uit het mediterrane gebied. Kinderen van Hindoestaanse herkomst hebben een grotere kans om diabetes mellitus te ontwikkelen.
16.2.3 Fysieke milieu
16.2.3 Fysieke milieu
Verontreiniging van de leefomgeving van het kind heeft invloed op de gezondheid. Reeds eerder is het belang van schoon drinkwater gemeld. Tegenwoordig kan de kwaliteit van het drinkwater ook bedreigd zijn door de verontreiniging met chemische afvalproducten van industrie en verkeer. Consumptie van verontreinigd water en voedsel kan leiden tot ontwikkelings en gezondheidsproblemen. Bekende voorbeelden zijn de verontreiniging van water met lood en kwik. Intrauteriene blootstelling aan deze stoffen (omdat moeder het verontreinigde water nuttigde tijdens de zwangerschap) kan ernstige gevolgen hebben voor de neurologische en mentale ontwikkeling van het kind. Tegenwoordig is er ook aandacht voor de gevolgen van blootstelling aan hormoonverstorende (toxische) stoffen in de vroege fase van het leven voor de groei en ontwikkeling van het kind (o.a. pesticiden, vlamvertragers, dioxines en niet-dioxineachtige PCBs, weekmakers). Blootstelling aan pesticiden heeft een ongunstig effect op de cognitieve en gedragsontwikkeling van kinderen.
Verontreiniging van de lucht door industrie en verkeer kan leiden tot luchtwegaandoeningen bij kinderen (astma). Het is bekend dat kinderen die dicht bij autosnelwegen wonen of op school gaan, meer kans hebben om astma te ontwikkelen.
16.2.4 Leefwijze
16.2.4 Leefwijze
Voedingspatronen en lichaamsbeweging hebben grote invloed op de gezondheid van kinderen. Voldoende bouw- en voedingsstoffen zijn een voorwaarde voor een goede groei en ontwikkeling. Eenzijdige voeding en excessieve inname van hoogcalorische, doch weinig bouwstoffen bevattende voeding heeft een ongunstig effect.
Gebrek aan voldoende lichaamsbeweging beperkt een gezonde motorische ontwikkeling, maar bevordert helaas ook een ongewenste toename van het lichaamsgewicht.
De kans op ongevallen wordt mede bepaald door de leefwijze (van de ouders). De wijze waarop het huis waarin het kind opgroeit, is ingericht, bepaalt het ongevalrisico. Gemakkelijke toegankelijkheid tot het keukenkastje, dat vol staat met toxische schoonmaakmiddelen, of tot het medicijnkastje verhogen het risico dat de peuter die op onderzoek is deze middelen eet of drinkt. Onherstelbare schade of zelfs de dood kan hiervan het gevolg zijn. Ook het binnen bereik plaatsen van hete voorwerpen (theepot) of ongeschikte etenswaren (pinda’s) kan leiden tot respectievelijk brandwonden of verstikking.
Onbesuisd gedrag in het verkeer kan op de kinderleeftijd, maar zeker ook tijdens de adolescentie leiden tot verkeersongevallen.
16.2.5 Zorgvoorzieningen
16.2.5 Zorgvoorzieningen
Nederland heeft een modern en toegankelijk gezondheidszorgsysteem. Dit weerspiegelt zich onder andere in een lage perinatale sterfte en lange levensverwachting ten opzichte van andere westerse landen. Echter, niet alle onderdelen van het systeem zijn optimaal op elkaar afgestemd. Hierdoor komt onnodige miscommunicatie voor met (soms) een ongunstig effect voor de patiënt. De ongunstige ontwikkeling van de perinatale sterfte aan het begin van deze eeuw en het (tijdelijk) niet verder toenemen van de levensverwachting zijn hiervan (mogelijke) voorbeelden. Bovendien is het systeem voor de consument niet altijd transparant. De wijze waarop patiënten hun weg in het Nederlandse zorgsysteem vinden, wordt beïnvloed door het opleidingsniveau.
Literatuur
- Perinatale Zorg in Nederland 2008. Bilthoven: Stichting Perinatale Registratie Nederland. ISBN 9789080966680.
- Van den Brande JL, Derksen-Lubsen G, Heymans HSA, Kollée LAA (red.). Leerboek Kindergeneeskunde. Utrecht, De Tijdstroom (2010).
- Kliegman RM, Stanton B, St Geme J, Schor NF, Behrman RE (red.), Nelson Textbook of Pediatrics. Negentiende druk. Maarssen, Elsevier Health Sciences Division (2012).
- Stichting Kinderoncologie Nederland: www.skion.nl
- Legler J, Hamers T, van Eck van der Sluijs-van de Bor M, Schoeters G, van der Ven L, Eggesbo M, Koppe J, Feinberg M, Trovec T. The OBELIX project: early life exposure to endocrine disruptors and obesity. Am J Clin Nutr 94, 1933S1938S (2011).
- Tatsuna N, Nakai K, Murata K, Suzuki K, Iwai-Shimada M, Yaginuma-Sakurai K, Kurokawa N, Nakamura T, Hosokawa T, Satoh H., Prenatal exposure to environmental chemicals and birth order as risk factor for child behavior problems. Environ Res 114, 4752 (2012).
- De Cock M, Maas YG, van de Bor M., Does perinatal exposure to endocrine disruptors induce autism spectrum and attention deficit hyperactivity disorders. Acta Paediatr 101 (8), 811-818 (2012).
- De Cock M, van de Bor M, Obesogenic effects of endocrine disruption, what do we know from animal and human studies? Environ Int 70, 15-20 (2014).
- De Cock M, de Boer MR, Lamoree M, Legler J, van de Bor M, First year growth in relation to prenatal exposure to endocrine disruptors. Int J Environ Res Public Health 11, 7001-7021 (2014).
