11. Vroeggeboorte
Auteur: Prof. dr. Margot van Eck van der Sluijs-van de Bor
In het vorige hoofdstuk zijn de processen beschreven die plaatsvinden na de geboorte van een à terme pasgeborene. Er worden ook kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken (gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie). De aanpassing aan het extrauteriene leven is voor deze kinderen een nog moeilijker opgave dan voor à terme pasgeborenen. In dit hoofdstuk komen de volgende onderwerpen aanbod:
- de incidentie van vroeggeboorte
- de functionele rijping van organen die bepalend zijn voor overleving na vroeggeboorte
- de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling na vroeggeboorte
- de grenzen van levensvatbaarheid na vroeggeboorte.
Kinderen die geboren worden na een zwangerschap van minder dan 37 weken, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, zijn ‘te vroeg’ geboren. We spreken dan van vroeggeboorte of prematuritas. In Nederland wordt 7-8% van alle kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken. Gelukkig wordt het merendeel van deze kinderen geboren na een zwangerschap van 32-37 weken. Er zijn echter ook kinderen die nog eerder geboren worden (ongeveer 1-2% van het totale aantal geboorten). We spreken dan van ‘zeer vroege geboorte’.
Dat er na vroeggeboorte meer problemen met de adaptatie aan het extrauteriene leven optreden ligt voor de hand. De functionele rijping van de verschillende organen is immers nog niet ver genoeg gevorderd om aan de eisen van het extrauteriene leven te voldoen. De ernst van deze aanpassingsproblemen is afhankelijk van de duur van de zwangerschap: hoe korter de zwangerschap, hoe groter de problemen. Niet alleen aanpassingsproblemen kunnen zich voordoen, maar als gevolg van deze problemen kan er ook schade (soms blijvend) aan weefsels en organen optreden.
In dit hoofdstuk zullen de aanpassingsproblemen als gevolg van onrijpheid van (vitale) organen na vroeggeboorte worden beschreven.
11.1 Longen
In hoofdstuk 8 is de longontwikkeling beschreven. Om een adequate bloedgaswisseling te realiseren na vroeggeboorte zijn de volgende factoren belangrijk: a) de oppervlakte (volume) van de luchtwegen waar bloedgaswisseling kan plaatsvinden, b) het contact tussen de capillairen en het gaswisselend deel van de longen, en c) de productie van de oppervlaktespanningsverlagende stof surfactant. Wanneer respectievelijk a) niet groot en b) niet nauw genoeg zijn, zal er ook met ondersteunende behandelingsmogelijkheden (bijvoorbeeld kunstmatige beademing) niet voldoende bloedgaswisseling via de longen mogelijk zijn.
Het probleem dat zich voordoet wanneer het gaswisselend deel van de longoppervlakte wel voldoende is en bovendien het contact tussen capillairen en de luchtweg nauw genoeg is, kunnen zich ten gevolge van een surfactanttekort toch ernstige ademhalingsproblemen ontwikkelen. Het gaswisselend deel (sacculi en bronchioli resporatorii) vallen dan tijdens de uitademing weer samen (collaberen) en bij een volgende ademteug moet er veel inspanning worden geleverd om lucht in de longen te zuigen. Het ziektebeeld dat ten gevolge van surfactanttekort ontstaat, wordt ook wel ‘Ademnood Syndroom’ of ‘Respiratory Distress Syndrome (RDS)’ genoemd.
De klinische verschijnselen van RDS zijn a) een versnelde ademhaling, b) forse intrekkingen van de ademhalingsspieren, en c) niet mooi roze van kleur. Omdat de longen zich niet goed ontplooien en daardoor de bloedgaswisseling niet optimaal verloopt, blijft de zuurstofspanning in het arteriële bloed (te) laag en kleurt de pasgeborene niet mooi roze. De pasgeborene zal proberen de oxygenatie van het arteriële bloed te verbeteren door sneller te gaan ademen. Bovendien moet veel kracht worden geleverd om lucht in de niet goed ontplooiende longen te zuigen. Vandaar dat de ademhalingsspieren enorm worden aangespannen.
De zeer geringe luchthoudendheid van de longen is goed waar te nemen op een Röntgenfoto (figuur 11.1). De mate van het surfactanttekort zal de ernst van de klinische verschijnselen bepalen. Dit betekent ook dat de ernst van de RDS groter is naarmate de zwangerschap korter heeft geduurd (figuur 8.3). De surfactantproductie neemt echter de eerste dagen na vroeggeboorte onder invloed van stresshormonen (corticosteroiden) snel toe. Er wordt al snel meer surfactant geproduceerd dan op grond van de ontwikkelingsduur te verwachten zou zijn. Dit is dan ook de reden waarom aan zwangere vrouwen die vroegtijdig dreigen te bevallen corticisteroiden worden toegediend. De aan de moeder toegediende corticosteroiden bereiken via de placenta ook de foetus. Als gevolg van de hogere corticosteroidconcentraties in het foetale bloed, neemt de productie van surfactant toe, zodat bij een eventuele vroeggeboorte surfactant groter is dan op basis van de zwangerschapsduur verwacht kan worden.
Wanneer een vroeggeborene toch ernstige ademhalingsproblemen heeft op basis van RDS, is het mogelijk exogeen surfactant toe te dienen in de trachea en de ademhaling te ondersteunen door continuous positive airway pressure (CPAP). Hierbij haalt het kind wel zelf adem, maar blijft er tijdens de uitademing een positieve druk bestaan zodat de longen beter ontplooid blijven. Als CPAP niet toereikend is om een goede gaswisseling te bewerkstelligen, kan overgegaan worden op kunstmatige beademing. Deze behandelingsmodaliteiten dienen ter overbrugging van de periode waarin het kind zelf voldoende surfactant gaat produceren.
Figuur 11.1 Röntgenfoto’s van de longen: (A) normale luchthoudende longen (B) respiratory distress syndrome (RDS).
11.2 Hersenen
Tijdens het derde trimester van de zwangerschap rijpt de cerebrale cortex in een hoog tempo (hoofdstuk 8). Wanneer een kind (ver) voor het einde van dit laatste zwangerschapstrimester wordt geboren, vindt deze rijping buiten de baarmoeder plaats onder omstandigheden die niet vergelijkbaar zijn met de intrauteriene situatie. De zuurstofspanning in het bloed wordt immers hoger. In geval van geboorte aan het begin van het derde trimester (of tegenwoordig soms ook wel aan het einde van het tweede trimester), heeft de pasgeborene vaak ernstige ademhalingsproblemen (zie hierboven), die een gestoorde bloedgaswisseling met zich mee kunnen brengen. Deze condities kunnen het metabolisme van de hersenen zodanig verstoren dat de (functionele) ontwikkeling verstoord wordt.
Daarnaast kunnen de hersenen als gevolg van de reeds genoemde ademhalingsproblemen (en ook van mogelijke bloeddrukproblemen) acute schade oplopen in de vorm van bloedingen en infarcten.
Hersenbloedingen in het gebied van de laterale ventrikels komen voor bij ongeveer 15% van de kinderen die geboren zijn na een zwangerschap van minder dan 30 weken. Deze bloedingen zijn het gevolg van een toegenomen arteriële bloedstroom naar de hersenen, veroorzaakt door een hoge koolzuurstofspanning in het bloed bij RDS.
Ook schommelingen in de arteriële bloeddruk en daarmee ook in de cerebrale arteriële circulatie zijn geassocieerd met het ontstaan van bloedingen. De fragiele capillairen in het (sub)ventriculaire gebied ontvangen derhalve relatief veel bloed en kunnen daardoor snel barsten, waardoor er een bloeding in het (sub)ventriculaire gebied optreedt. Als gevolg van deze bloeding kan de veneuze afvloed in dit gebied worden verstoord. Het gevolg is een secundair veneus infarct met mogelijk weefselverlies (porencefale cyste) in het periventriculaire gebied (figuur 11.2). Gelukkig leiden niet alle (sub)ventriculaire bloedingen tot een veneus infarct. Maar ook hier geldt dat naarmate de zwangerschap korter heeft geduurd, de kans op het ontstaan én de ernst van de hersenbloeding toeneemt.
Een ander probleem dat zich kan voordoen, is het ontstaan van multiple kleine infarcten in het gebied rondom de laterale ventrikels. De oorzaak hiervan ligt in een verminderde doorbloeding van dit gebied. Dit kan gebeuren omdat de bloeddruk van de pasgeborene zo laag is dat een goede doorbloeding van de hersenen niet meer gerealiseerd kan worden. Een andere mogelijkheid is dat, als gevolg van een niet optimaal ingestelde kunstmatige beademing, de koolzuurgasspanning in de cerebrale arteriële circulatie te laag is. De capillairen in het periventriculaire gebied knijpen zich dan samen waardoor er te weinig bloed deze hersendelen kan bereiken. In beide gevallen zal er een zuurstoftekort in het periventriculaire weefsel optreden, waardoor er necrose ontstaat.
Necrose leidt tot de vorming van multipele kleine cysten. Door voortschrijdend inzicht in de oorzaken van deze ernstige afwijking wordt tegenwoordig in de kliniek zeer nauwgezet de bloeddruk en de koolzuurgasspanning in het bloed bewaakt om schade (zo veel mogelijk) te voorkomen.
Figuur 11.2 Ultrageluidsopnamen van de hersenen: (A) normale hersenen van een vroeggeborene (B) periventriculair infarct bij vroeggeborene (C) porencefale cyste.
11.3 Gevolgen van vroeggeboorte
11.3.1 Longen
Ten gevolge van de onrijpheid van de longen en de daaruit voortvloeiende behandeling kan het longweefsel beschadigd worden, of verstoord worden in de normale ontwikkeling. Behandeling door middel van kunstmatige beademing of continue positieve luchtdruk (CPAP) kan een barotrauma (weefselbeschadiging door luchtdruk veranderingen) in het longweefsel veroorzaken. Dit barotrauma impliceert beschadiging van het longweefsel door overrekking. Deze overrekking ontstaat onder invloed van de positieve druk die aan de longen wordt aangeboden om deze goed ontplooid te houden en hiermee de bloedgaswisseling te garanderen. Kleine beschadigingen kunnen restloos herstellen, maar wanneer er veel schade is aangericht, vindt er bindweefselvorming plaats. Hierdoor wordt de functionerende oppervlakte van de longen gereduceerd en daarmee ook de bloedgaswisseling. Beschadiging van het longweefsel kan ook optreden door de toediening van extra zuurstof, zoals dat vaak gebeurt tijdens kunstmatige beademing of CPAP bij kinderen met RDS. Hierbij worden vrije zuurstofradicalen geproduceerd. Het vermogen om deze vrije zuurstofradicalen onschadelijk te maken (antioxidatieve capaciteit) is bij deze vroeggeborenen heel beperkt. Daarom kan onder invloed van een verhoogde concentratie vrije zuurstofradicalen eveneens beschadiging van het longweefsel optreden. Het hier beschreven ziektebeeld wordt bronchopulmonale dysplasie genoemd (BPD). De behandeling bestaat uit, hoe contradictoir misschien ook, het toedienen van extra zuurstof, CPAP of eventueel kunstmatige beademing. Doorgaans treedt geleidelijk herstel van de longfunctie op en kunnen de ondersteunende maatregelen in de eerste maanden na de geboorte worden afgebouwd. De longfunctie van deze kinderen blijft in ieder geval tijdens de kinderleeftijd meer beperkt dan van kinderen die geen BPD hebben ontwikkeld (gegevens over de longfunctie op volwassen leeftijd zijn niet bekend). In enkele gevallen is de bloedgaswisseling zo ernstig verstoord in de eerste weken na de geboorte dat de standaardbehandeling, zoals hiervoor is beschreven, niet voldoende is om een goede bloedgaswisseling te realiseren. Het toedienen van corticosteroiden kan dan uitkomst brengen. Echter, lange termijn studies hebben aangetoond dat door het toedienen van corticosteroiden in hoge doseringen de ontwikkeling van de hersenen ernstig kan worden verstoord. Daarom moet behandeling met corticosteroiden zeer zorgvuldig worden gedaan en tot het minimum worden beperkt.
Als gevolg van extreme vroeggeboorte (<27 weken) kan het normale ontwikkelingsproces van de longen (nog afgezien van het optreden van BPD) worden verstoord. Het vormen van nieuwe vertakkingen van de luchtwegen (zie hoofdstuk 8), dat in deze fase nog gaande is, wordt onderbroken. Het gevolg is dat het aantal vertakkingen bij kinderen, geboren na een hele korte zwangerschapsduur, geringer is dan bij kinderen die na een langere zwangerschap zijn geboren. Dit heeft ook invloed op de longfunctie van deze kinderen wanneer zij ouder worden.
11.3.2 Hersenen
Het migratieproces van de neuronen van de ventriculaire zone naar de cerebrale cortex vindt voornamelijk plaats tijdens het derde trimester van een normale zwangerschap (figuur 8.6). Bij vroeggeboorte, en zeker bij een geboorte na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, vindt migratie van neuronen plaats in een fase waarin het kind niet meer in utero verblijft. Ten gevolge van de onrijpheid van een aantal vitale organen (longen, zie boven, en circulatie) zijn de omstandigheden minder gunstig om dit proces goed te laten verlopen. Het volume van de cortex cerebri van kinderen geboren < 30 weken zwangerschapsduur blijkt op de à terme datum (het moment dat ze eigenlijk geboren hadden moeten worden) geringer te zijn dan dat van kinderen die op tijd zijn geboren.
Cognitieve ontwikkeling
Het gevolg van een niet optimaal ontwikkeld brein kan invloed hebben op de cognitieve ontwikkeling van het kind. Naarmate de zwangerschap korter heeft geduurd, is het gemiddeld intelligentie quotient (IQ) van de kinderen lager (figuur 11.3). Dit wordt ook weerspiegeld in schoolprestaties. Van de groep kinderen die geboren is na een zwangerschapsduur van minder dan 27 weken, blijkt slechts 25 % van de kinderen normale schoolprestaties te leveren (14% van deze kinderen zit op de leeftijd van 14 jaar op het speciaal onderwijs versus 4% van de totale populatie kinderen van dezelfde leeftijd). Door verbeterde behandelingsmogelijkheden in de neonatale periode kan de cognitieve ontwikkeling van kinderen geboren na een hele korte zwangerschap in de toekomst mogelijk gunstiger verlopen.
Figuur 11.3 Cognitieve ontwikkeling na vroeggeboorte. Naarmate de zwangerschap korter heeft geduurd, is het gemiddeld intelligentiequotiënt lager.
Motorische ontwikkeling
Daarnaast kan als gevolg van de bloedingen en infarcten, die als complicatie in de eerste dagen/weken na de geboorte zijn opgetreden, schade aan de witte stof (en grijze stof) optreden. De bloedingen treden in het merendeel van de gevallen eenzijdig op, terwijl multiple infarceringen meestal tweezijdig zijn. Het gevolg is dat er irreversibele motorische (en in ernstige gevallen ook cognitieve) stoornissen optreden. Deze uiten zich in de vorm van spasticiteit van ledematen. De ernst wordt bepaald door grootte en locatie van de primaire laesies.
11.3.3 Sterfte
De kans op overleven na vroeggeboorte is in de laatste veertig jaar enorm toegenomen. Door het voortschrijdend inzicht in de aard en omvang van de gezondheidsproblemen bij vroeggeborenen en de toegenomen technische mogelijkheden om deze problemen te ondervangen of te behandelen, zijn de overlevingskansen groter geworden. Het openen van intensive care afdelingen voor pasgeborenen heeft hieraan een enorme bijdrage geleverd. Het werd mogelijk om kinderen, geboren na een steeds kortere zwangerschapsduur, in leven te houden. De grens van levensvatbaarheid werd steeds verder ‘naar voren’ geschoven. Op dit moment is het beleid in Nederland om alle kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minimaal 24 weken in leven te houden. Of 24 weken echt de grens van levensvatbaarheid is, is onzeker. In een aantal andere westerse landen (o.a. Zweden) voert men tegenwoordig een actief beleid vanaf een zwangerschapsduur van 22 weken. Mede vanwege de veelal ernstige gestoorde ontwikkeling die deze kinderen doormaken is de grens in Nederland op 24 weken gesteld. De meest recente cijfers voor overleving na vroeggeboorte zijn weergegeven in tabel 11.1.
Tabel 11.1 Neonatale sterfte in relatie tot zwangerschapsduur in 2019 (ontleend aan www.peristat.nl, geraadpleegd op 1 september 2021)
| Zwangerschap (in weken) |
Aantal geborenen |
Aantal doodgeboren |
Aantal sterfte 0-28 dagen |
Aantal totale sterfte |
Percentage totale sterfte |
| 22-24 |
922 |
306 |
140 |
446 |
48,37% |
| 24-37 |
10945 |
319 |
219 |
538 |
4,92% |
| > 37 |
152358 |
165 |
124 |
289 |
0,19% |
Literatuur
- Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant.
- Negende druk. Elsevier-Health Sciences Division (2011).
- Volpe JJ, Neurology of the Newborn. Vijfde druk. ElsevierHealth Sciences Division (2008).
- Perinatale Zorg in Nederland 2008. Bilthoven: Stichting Perinatale Registratie Nederland. ISBN 9789080966680.
- Van de Bor M, Den Ouden L. School performance in adolescents with and without periventricular-intraventricular hemorrhage in the neonatal period. Semin Pernatol 28, 295-303 (2004).
- Taylor HG, Klein N, Anselmo MG, Minich N, Espy KA, Hack M. Learning problems in kindergarten students with extremely preterm birth. Arch Pediatr Adolesc Med 165, 819-825 (2011).
- Dubois J, Benders M, Borradori-Tolsa C, Cachia A, Lazeyras F, HaVinh Leuchter R, Sizonenko SV, Warfield SK, Mangin JF, Hüppi PS. Primary cortical folding in the human newborn: an early marker of later functional brain. Brain 131, 2028-2041 (2008).
- Fanaroff JM, Hascoët JM, Hansen TW, Levene M, Norman M, Papageorgióu A, Shinwell E, Van de Bor M, Stevenson DK. The ethics and practice of neonatal resuscitation at the limits of viability: an international perspective. Acta Paediatr 103, 701-708 (2014).
