In deze e-learning wordt een casus behandeld van een patient met een postoperatieve complicatie. Je maakt deze e-learning tijdens het KTO in voorbereiding op het coschap Heelkunde.
De informatie uit deze e-learning is grotendeels terug te vinden in:
Gooszen, H.G. Leerboek chirurgie. Bohn Stafleu van Loghum.
Hoofdstuk 19.4
Deze e-learning is gemaakt door Eva Jansen, Ziekenhuisarts in opleiding, onder supervisie van Susanne van der Velde, chirurg Amsterdam UMC lokatie VUMC.
Casus
Je bent ANIOS Chirurige en werkt op de afdeling. Voorafgaand aan de visite op de zaalafdeling wordt je geroepen door een verpleegkundige. Het gaat niet goed met een patient op de afdeling, die twee dagen geleden een Whipple operatie heeft gehad.
Achtergrond Whipple operatie
Indicatie
Whipple operaties worden in de meeste gevallen uitgevoerd bij patienten met een pancreaskopcarcinoom (~ 60%). Andere indicaties voor een whipple operatie (samen ~ 40%) kunnen zijn:
Papil van vater carcinoom
Distaal galwegcarcinoom (choledochuscarcinoom)
Preventief bij IPMN (pancreascyste)
Duodenumcarcinoom (zelden)
Chronische pancreatitis (zelden)
Neuro-endocriene tumor (zelden).
De operatie
Bij de Whipple (of: pancreatoduodenectomie) operatie wordt de pancreaskop, duodenum, galblaas, het distale stuk van de extrahepatische galweg en de regionale lymfeklieren verwijderd. Het resterende deel van de pancreas, galwegen en de maaguitgang worden verbonden met het jejunum. De Whipple operatie heet ook wel pancreatoduodenectomie. Deze namen betekenen dus hetzelfde. Er zijn 3 varianten van de Whipple operatie, afhankelijk wat er met de distale maag/pylorus gebeurt.
PPPD: Pylorus Preserving Pancreato Duodenectomie, waarbij de pylorus en de eerste 2cm van duodenum gespaard blijft (zie Afbeelding 1).
PRPD: Pylorus Resecting Pancreato Duodenectomie, waarbij de pylorus inclusief volledige duodenum verwijderd wordt en de maag verder intact blijft. Deze variant wordt het meest gebruikt.
Klassieke Whipple: Hierbij wordt de pylorus en de distale maag verwijderd. Deze vorm wordt nauwelijks tot niet toegepast.
Afbeelding 1
Postoperatieve anastomosen
Postoperatieve wonddrains
Aan het einde van een Whipple operatie laat de chirurg twee wonddrains achter. Een drain rechts, bij het foramen van Winslow (1). En een drain links, bij de bovenrand van de pancreaticojejunostomie (PJ-anastomose)(2).
Een wonddrain is een slang die via de huid in het operatiegebied ligt om het wondvocht af te voeren. Deze wordt meestal enkele dagen na de operatie verwijderd, afhankelijk van de productie.
Anamnese
SBAR methode
De zieke patient is Dhr. E, van 53 jaar. Terwijl je naar de afdeling loopt, vraag je aan de verpleegkundige of kort kan worden toegelicht wat er met patient aan de hand is. De verpleegkundige draagt patient over volgens de SBAR-methode.
Overdracht volgens SBAR methode
Lichamelijk onderzoek
Bij aankomst bij de patient op de kamer besluit je de patient systematisch na te kijken. Dit doe je volgens de ABCDE methode.
Wanneer je patient beoordeeld is wat betreft de A de ademweg vrij.
In de B heeft patient een ademfrequentie van 25/min met hierbij een saturatie van 99% zonder zuurstof. Bij longauscultatie hoor je beiderzijds ademgeruis, geen bijgeluiden. Patient heeft geen verlengd experium.
In de C is de RR 90/45mmHg. Je besluit het aantal polsslagen per minuut handmatig te meten.
Verder in de C heeft patient opvallend warme, klamme handen en blijkt een regulaire pols van 95/min te hebben. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogde centraal veneuze druk (CVD). De capillary refill is 2 seconden (normaal). Bij auscultatie van het hart hoor je normale harttonen, geen souffles. Patient heeft de afgelopen vier uur 150ml geplast.
Je besluit de buik te onderzoeken. De buik is iets bol. De operatielittekens zien er rustig uit. Bij auscultatie van de buik hoor je het volgende:
Bij palpatie van de buik is er drukpijn ter plaatste van het operatielitteken. Bij verder onderzoek van de buik is er geen loslaatpijn en is de buik niet geprikkeld.
In de D zijn geen afwijkingen. Patient is goed wakker.
Tot slot in de E meet je een temperatuur van 39,5 grC. Er zijn geen urticaria, petechiën of (nieuwe) wonden bij patient.
Aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek
Ondertussen komen de uitslagen van het laboratoriumonderzoek van vanochtend binnen. Het laboratoriumonderzoek toont onderandere een minimale leukocytose van 10,7 x 109/l (referentiewaarde: 4-10) en een verhoogd CRP van 200 mg/l (referentiewaarde: < 10).
Beeldvormend onderzoek
In overleg met de radioloog kan er met voorrang een CT-abdomen worden verricht bij de patient. De radioloog is benieuwd naar de vraagstelling van de CT scan. Je besluit je differentiaal diagnose met de radioloog te delen.
Na even wachten koppelt de radioloog de uitslag van de CT-abdomen terug. Er wordt een vochtcollectie in de rechter bovenbuik gezien. Op de afbeelding zijn de belangrijkste delen van de vochtcollectie geel gearceerd.
Conclusie
Aanpassen differentiaal diagnose
Werkdiagnose
De differentiaal diagnose zou er nu als volgt uit kunnen zien:
Naadlekkage
HJ-anastomose
PJ-anastomose
GJ-anastomose
Bloeding
Chyluslekkage
Duodenum blowout
Abces
Pneumonie
Beleid
Beleid vochtcollectie
Aspect vochtcollectie I
Het vocht in de rechter bovenbuik wordt gedraineerd middels drainage via de interventieradioloog. Er wordt een percutane drain geplaatst in de rechter bovenbuik. Bij aanvullende diagnostiek van het gedraineerde vocht blijkt er sprake te zijn van een verhoogd amylasegehalte in het drainvocht.
Aspect vochtcollectie II
Lekkage van respectievelijk gal, pancreas sap of maagsap in de vrije buikholte kan leiden tot een sepsis op basis van peritoneale prikkeling en abcesvorming.
Lekkage van de hepaticojejunostomie (HJ lekkage) is te herkennen aan gal in de postoperatieve wonddrain. Het bilirubine in het drainvocht is dan verhoogd.
Lekkage van de pancreaticojejunostomie (PJ lekkage) is te herkennen aan pancreasenzymen in de postoperatieve wonddrain. Het amylase in het drainvocht is dan verhoogd.
Lekkage van de gastrojejunostomie (GJ lekkage) is zeldzaam.
Follow up
Bij deze patient, drie dagen na een Whipple operatie, met een verlaagde bloeddruk, versnelde pols, koorts, in het laboratoriumonderzoek verhoogde ontstekingswaarden en op de CT abdomen een vochtcollectie in de rechter bovenbuik met hierbij een verhoogd amylasegehalte is er sprake van een naadlekkage van de PJ-anastomose.
Een naadlekkage is een relatief veel voorkomende complicatie na een Whipple operatie (20%). Andere veel voorkomende complicaties zijn een gastroparese (35%) of infectie van de wond, de longen, of het buikvocht (10%).
Het optreden van een postoperatieve complicatie in de vorm van een naadlekkage gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit en veel comorbiditeit in de vorm van nieuwe interventies, heroperaties, abcesvorming en een verlengde opnameduur.
Na een Whipple operatie bedraagt de mortaliteit 2%. Dit is het risico, gemeten in het AmsterdamUMC op basis van de laatste 1000+ Whipple operaties.
Vroegtijdige herkenning en behandeling van een postoperatieve naadlekkage verlaagt de mortaliteit en verkort de opnameduur van de patient.
Het arrangement Postoperatieve complicaties is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
Eva Jansen
Laatst gewijzigd
2022-03-29 16:11:52
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0
Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of
bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
Oefeningen en toetsen
Toets: Test jezelf
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Oefeningen en toetsen van dit arrangement kun je ook downloaden als QTI. Dit bestaat uit een ZIP bestand dat
alle informatie bevat over de specifieke oefening of toets; volgorde van de vragen, afbeeldingen, te behalen
punten, etc. Omgevingen met een QTI player kunnen QTI afspelen.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
Video postoperatief Whipple operatie.mp4
