9. Geboorte
Auteur: Prof. dr. Margot van Eck van der Sluijs-van de Bor
In de voorgaande hoofdstukken is de ontwikkeling van een embryo en foetus besproken. In dit hoofdstuk wordt de geboorte van een kind beschreven. De volgende onderwerpen komen aan bod:
- de organisatie van de zorg voor de zwangere vrouw
- de prevalentie van zwangerschapsduur bij geboorte
- de prevalentie van liggingsposities bij geboorte
- de normale partus (baring)
In de verloskundige praktijk wordt de zwangerschapsduur bepaald op basis van de eerste dag van de laatste menstruatie (ongeveer 2 weken voor de conceptie).
9.1 Verloskundige zorg
De verloskundige zorg wordt in Nederland verleend door verloskundigen en gynaecologen. Vroeger werden zwangerschappen en partus ook door huisartsen begeleid, maar dit gebeurt nauwelijks meer. In de regel bezoekt een vrouw, die vermoedt zwanger te zijn, een verloskundige voor het eerst in de tweede helft van het eerste trimester. Indien de zwangerschap zonder complicaties verloopt, zal de verloskundige uiteindelijk de partus begeleiden (eerste lijn). Deze kan plaatsvinden ten huize van de zwangere, vrijwillig poliklinisch in het ziekenhuis, of in een geboortecentrum. In Nederland bestaat de unieke situatie dat ongeveer 15% van de kinderen thuis wordt geboren. Daarnaast zijn ruim 10% van de geboortes met de verloskundige in het ziekenhuis (poliklinische bevalling dan wel geboortecentrum) (Perined Kerncijfers Nederlandse Geboortezorg 2020). Geboortecentra maken een snelle opmars als keuzeplaats om te bevallen.
Wanneer er tijdens de zwangerschap complicaties optreden, verwijst de verloskundige de zwangere vrouw naar de gynaecoloog (tweede lijn). Indien de complicaties hersteld zijn, kan de zwangere vrouw terugverwezen worden naar de verloskundige, maar veelal begeleidt de gynaecoloog de rest van de zwangerschap en vindt de partus in het ziekenhuis plaats. Ten tijde van de zwangerschap, of vlak voor de partus wordt meer dan 80% van de zwangeren doorverwezen naar de gynaecoloog (Perined Kerncijfers Nederlandse Geboortezorg 2020). De redenen voor verwijzing naar de gynaecoloog zijn onder andere meerlingzwangerschap, afwijkende ligging van het kind, dreigende vroeggeboorte, ziekte van de moeder (bijvoorbeeld diabetes mellitus, hypertensie) of afwijkingen aan de foetus (groeivertraging, geconstateerde aangeboren afwijkingen). Indien er een hoog risico aanwezig is op ernstige complicaties voor moeder en/of kind vindt verdere doorverwijzing plaats naar één van de tien gespecialiseerde perinatologische centra in Nederland (derde lijn). Eén van de meest voorkomende redenen is dreigende geboorte na een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken.
In Nederland wordt bijna 90% van de éénlingen geboren na een zwangerschapsduur tussen de 37.0 en 41.6 weken (à terme), ruim 6% na een zwangerschapsduur tussen de 22 en 36.6 weken (preterm), en bijna 4% na een zwangerschapsduur van meer dan 42.0 weken (postterm of serotien). Meerlingen worden vaker ‘te vroeg’ geboren: ruim 50% wordt geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken.
De wijze waarop de foetus zich voor de partus presenteert, bepaalt mede de plaats van de partus. De foetus kan zich op drie manieren presenteren: hoofdligging, stuitligging en dwarsligging (figuur 9.1).
Van de éénlingen presenteert bijna 94% zich in hoofdligging, ruim 4% in stuitligging, en 0.6% in dwarsligging. In een enkel geval is de ligging niet bekend. Van de meerlingen presenteert slechts 68% zich in hoofdligging, 27% in stuitligging en ligt 5% dwars.
De partus van een foetus in hoofdligging kan in principe langs de ‘normale weg’ (via de vagina) geschieden. Een foetus die dwars voor de uitgang van de uterus ligt, kan niet per vaginam worden geboren. Een sectio caesarea (keizersnede; operatieve baring) is in deze situaties nodig. Tegenwoordig wordt er de voorkeur aan gegeven om een foetus in stuitligging ook door middel van een sectio caesarea geboren te laten worden, alhoewel de discussie onder Nederlandse gynaecologen hierover nog niet is gesloten.
In dit hoofdstuk wordt de partus van een foetus (éénling) in hoofdligging nader besproken. De baring komt doorgaans na een zwangerschapsduur van minimaal 37.0 en maximaal 41.6 weken spontaan op gang. De latente fase duurt ongeveer 10 uur en de actieve fase 7-12 uur. De gemiddelde uitdrijvingsduur van de foetus is bij primiparae (eerstbarenden) en multiparae (meerbarenden, zij die al eerder een kind hebben gebaard) respectievelijk 60 en 30 minuten.
Het blijft tot nu toe onopgehelderd hoe het baringsproces op gang komt. Er zijn onderzoekers die ervan uitgaan dat het een interactie is van verschillende factoren, die afkomstig zijn uit de placenta, de uterus, de vliezen en de foetus. Andere onderzoekers geven echter aan dat het alleen de foetus is die bepaalt wanneer de baring op gang komt.
Figuur 9.1 Posities van de foetus aan het begin van de partus.
9.2 Partus
De partus kan zich door verschillende symptomen aankondigen: weeën, ‘tekenen’ (verlies van met bloed gemengd cervixslijm), breken van de vliezen (die bestaan uit amnion, chorion laeve en decidua parietalis) en ontsluiting van de cervix. Het ‘tekenen’ en het breken van de vliezen ontgaan de zwangere vrouw doorgaans niet. Het begin van de weeën en zeker de ontsluiting kunnen echter wel onopgemerkt blijven.
De volgorde waarin de normale partus verloopt is:
- weeënactiviteit
- ontsluiting van de cervix
- uitdrijving van de foetus
- nageboorte.
De vliezen kunnen op verschillende momenten tijdens de baring breken. Soms gebeurt dit al voor dat de weeën ontstaan, maar meestal geschiedt dit tijdens of aan het einde van de ontsluiting. Het komt ook voor dat de vliezen nog intact zijn bij de geboorte van het kind. Dit wordt in de volksmond ‘met de helm op geboren worden’ genoemd.
9.3 De oorsprong van weeënactiviteit
Een wee is een uitroep van smart of pijn. De heftige pijnen van een barende vrouw door de sterke contracties van het myometrium worden daarom weeën genoemd. In de verloskunde wordt het begrip wee echter niet meer gebruikt om de pijn, maar om de contracties aan te duiden.
Het myometrium bestaat uit glad spierweefsel. Het kenmerk van gladde spiercellen is dat zij in staat zijn om zich (in alle richtingen) zeer sterk te verkorten. De interactie van de spierceleiwitten myosine en actine speelt daarbij een belangrijke rol. Door fosforylering van myosine wordt ATP omgezet in ADP. Hierbij komt energie vrij voor de samentrekking van de spiercellen. Dit is een proces dat afhankelijk is van calcium. Om het contraheren van alle spiercellen van het myometrium gelijktijdig te laten verlopen, moet er een goede communicatie tussen de spiercellen zijn. Dit wordt mogelijk gemaakt door ‘gap junctions’, verbindingen met een lage elektrische weerstand, die een verhoogde doorlaatbaarheid voor ionen en electrolyten hebben. Het aantal gap junctions wordt gereguleerd door o.a. oestradiol en progesteron. Oestradiol vermeerdert en progesteron vermindert het aantal junctions. Door de toenemende productie van progesteron gedurende de zwangerschap blijft het myometrium gedurende de zwangerschap rustig; er vinden geen sterke contracties plaats. Aan het einde van de zwangerschap neemt de productie van progesteron af en die van oestrogenen toe. De rek van de uterus die onstaat door toename in grootte van de foetus en de stijgende hoeveelheid oestrogenen stimuleren de spiercellen van het myometrium om te contraheren, waardoor de weeën op gang komen.
9.4 Het baringskanaal
Tijdens de baring passeert de foetus het baringskanaal. Het baringskanaal bestaat uit twee delen:
- Het weke deel, dat gevormd wordt door het onderste uterussegment, de cervix uteri (baarmoederhals) en de vagina, die omgeven zijn door spieren en bindweefsel van de bekkenbodem, vulva (uitwendige schaamdelen) en perineum.
- Het benige deel dat het weke deel omvat, bestaande uit de bekkeningang, bekkenholte en uitgang van het kleine bekken.
Het baringskanaal vormt een ‘buis’ vanaf de bekkeningang tot aan de bekkenuitgang, die een hoek van 90 graden maakt. De bekkeningang heeft een dwarse ovale vorm, terwijl de bekkenuitgang een voorachterwaartse ovale vorm heeft (figuur 9.2).
Figuur 9.2 Uitdrijving van de foetus in hoofdligging: (A) verstrijking en ontsluiting van de cervix (in grijs weergegeven); (B) bekkenmaten en inwendige spiraal; (C) uitwendige spildraai. Verdere toelichting is opgenomen in de bijbehorende tekst (ontleend aan Heineman MJ, Bleker Op, Evers JLH, Heintz APM uitwendige spildraai (red). Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens. Vijfde druk. Maarssen, Elsevier, 2007).
9.5 Ontsluiting van de cervix
De verandering in de cervix wordt ontsluiting genoemd. De cervix is tijdens de zwangerschap stevig gesloten om een voortijdige baring te voorkomen (figuur 9.2).
Om aan het einde van de zwangerschap passage van de foetus mogelijk te maken, zal de cervix van vorm moeten veranderen (verstrijken, figuur 9.2 A) en zich moeten openen. Volkomen ontsluiting wordt bereikt wanneer de cervixwand niet meer te voelen is bij inwendig onderzoek. De opening is dan ongeveer 10 centimeter in diameter. Dit wordt echter alleen bereikt wanneer er voldoende druk door de vochtblaas (bij staande {nog niet gebroken} vliezen) of door het voorliggend deel van de foetus (meestal het hoofd) op de ontsluitingsrand van de cervix wordt uitgeoefend. Bij primiparae voltrekt de ontsluiting zich in twee fasen. Eerst vindt verstrijking van de cervix plaats, gevolgd door opening van de cervix. Bij multiparae verlopen deze processen doorgaans tegelijkertijd.
De ontsluiting vindt plaats onder invloed van oxytocine en prostaglandinen. De oestrogenen die in de placenta worden geproduceerd stimuleren de hypofyse achterkwab (van de moeder) tot productie van oxytocine, waardoor de productie van prostaglandinen in het myometrium op gang komt. Deze productie wordt mede gestimuleerd door overrekking van myometrium onder invloed van de toenemende grootte van de foetus.
9.6 Uitdrijving van de foetus
Aan het einde van de zwangerschap neemt de foetus doorgaans zijn/haar definitieve baringspositie in. Bij primiparae kan het voorliggend deel (meestal het hoofd) reeds enkele weken voor de uiteindelijke baring al stevig in de ingang van het baringskanaal zijn ingedaald. Bij multiparae treedt de indaling van het voorliggend deel vaak later op, soms zelfs pas vlak voor de baring. Hierdoor kan de foetus zelfs tot kort voor de geboorte nog van positie veranderen. Voor een foetus die in stuitligging ligt, kan deze uiteindelijke positiewisseling dus gunstig zijn.
De echte uitdrijving begint op het moment dat de cervix volkomen is ontsloten, er zeer frequente weeën zijn en de moeder enorme persdrang heeft. Pas dan kan/mag de moeder gaan persen.
Tijdens de uitdrijving wordt de foetus steeds verder in het baringskanaal gestuwd. Door de weeën en het persen van de moeder kan de doorbloeding van de uterus en daarmee de placenta ongunstig worden beïnvloed. Dit betekent dat de zuurstofvoorziening van de foetus gevaar loopt. Doordat tijdens de contracties eerst de uteroplacentaire venae en pas later de arteriae worden dichtgedrukt, blijven de intervilleuze ruimten in de placenta echter ruim gevuld met zuurstofrijk bloed van de moeder. Daardoor loopt de zuurstofvoorziening slechts weinig gevaar. Bovendien is de foetus goed in staat, als het nodig is, extra zuurstof te onttrekken aan het arteriële bloed. Dit kan uiteraard niet ongelimiteerd gebeuren. Wanneer de zuurstofvoorziening tekortschiet zal de hartfrequentie van de foetus gaan dalen. Dit betekent dat, wanneer er geen spontaan herstel optreedt, medisch ingrijpen in het baringsproces noodzakelijk is.
Bij de normale baring ligt de foetus in de lengterichting van het baringskanaal. Het hoofd ligt iets naar voren gebogen ten opzichte van de romp, waardoor het achterhoofd het voorliggend deel is, men spreekt dan van achterhoofdsligging. Bij passage door het baringskanaal zijn enerzijds de vorm en grootte van het moederlijke bekken en anderzijds de grootte van de foetus (in het bijzonder van het hoofd) bepalend voor de beweging die de foetus moet maken (figuur 9.2 A). De schedel van de foetus bestaat uit beenderen die nog niet met elkaar zijn vergroeid en die ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Dit is nodig om op goede wijze het baringskanaal te passeren.
De zijwaartse diameter van de ingang van het bekken is groter dan de voorachterwaartse of diagonale. Het voorliggend deel van de foetus (doorgaans het achterhoofd) zal daarom in zijwaartse positie het bekken indalen. Maar door de vorm van de uitgang van het bekken moet het voorliggend deel van de foetus in een voorachterwaartse positie komen te liggen. Om goed door het baringskanaal te glijden, moet het hoofd van de foetus dus van positie veranderen ten opzichte van de romp. Dit wordt de inwendige spildraai genoemd.
9.7 Inwendige spildraai
De inwendige spildraai komt tot stand omdat de weeën de foetus verder in het baringskanaal drukken. De vorm van het benige deel en de weerstand van het weke deel van het kanaal sturen het hoofd in een bepaalde richting. Bij een normale baring waarbij het hoofd ten opzichte van de romp iets naar voren gebogen ligt (in flexie), zal de nek het meest buigbaar zijn. Dit betekent dat bij het binnengaan van de bekkeningang het hoofd meer in flexie komt te liggen. Hierbij komt de lengterichting van het hoofd (de grootste diameter van de foetale schedel) in de zijwaartse diameter van de bekkeningang (immers de grootste diameter, vide supra) te liggen (figuur 9.2 A en B). Door de vorm van de bekkenuitgang wordt het hoofd gedwongen verder door te draaien, zodat nu de lengterichting van het hoofd in de voorachterwaartse diameter van de bekkenuitgang ligt. Het kind wordt geboren met de neus in de richting van de anus van de moeder.
9.8 Uitwendige spildraai
Zodra het kind geboren is, zal het hoofd terugdraaien in de normale positie. Bij de uitwendige spildraai draait het achterhoofd terug naar de rug (figuur 9.2 C). De begeleider van de baring omvat nu het hoofd van het kind en beweegt het voorzichtig in de richting van de rug van de moeder. Bij een volgende perswee komt de voorste schouder onder de symfyse tevoorschijn en wordt geboren. Vervolgens zal de begeleider het hoofd in de richting van de buik van de moeder bewegen en wordt de andere schouder geboren. Het kind wordt (vanuit de rug) onder de oksels gepakt en de rest van het lichaam van het kind wordt verder ontwikkeld in een vloeiende beweging richting de buik van de moeder. Meestal wordt het kind op de buik van de moeder gelegd. Daarna wordt de navelstreng afgeklemd met twee klemmen en vervolgens wordt de navelstreng tussen de klemmen doorgeknipt (vaak door de vader). Indien het gewenst is dat het kind na de geboorte nog extra bloed uit de placenta ontvangt, wordt het kind niet direct op de buik van de moeder gelegd, maar enkele minuten op of onder het niveau van de vulva gehouden, zodat er tientallen milliliters bloed van de placenta naar het kind kunnen stromen.
De duur van de uitdrijving wordt bepaald door een aantal factoren: de uitdrijvende kracht, de weerstand in het baringskanaal, en de grootte en ligging van de foetus.
De uitdrijvende kracht is afhankelijk van de kracht en frequentie van de weeën en van de perskracht van de moeder. Wanneer een primipara en een multipara meer dan respectievelijk 2 en 1 uur aan het persen zijn, kan niet meer verwacht worden dat de baring spontaan zal eindigen. De kans op complicaties bij de foetus en moeder nemen toe. Medische interventie in de vorm van een kunstverlossing is dan doorgaans noodzakelijk om de baring sneller te beëindigen.
9.9 Nageboorte
Na de geboorte van het kind wordt de geboorte van de placenta afgewacht. Enkele minuten na de geboorte contraheert de uterus nogmaals. De placenta heeft de uterus losgelaten en kan geboren worden. De moeder zal dan nog éénmaal moeten persen. De placenta en het restant van de vliezen komen dan naar buiten. De placenta wordt geïnspecteerd om te zien of deze compleet is en of er geen afwijkingen (bloedingen, infarcten) te zien zijn die duiden op een gestoorde placentafunctie. In de navelstreng wordt het aantal bloedvaten geteld (normaal twee arteriae en één vena; soms zijn er slechts één arteria en één vena aanwezig).
Literatuur
- Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM (red.), Obstetrie en Gynaecologie.
- De voortplanting van de mens. Vijfde druk. Maarssen, Elsevier (2007).
- Martini FH, Fundamentals of Anatomy & Physiology. Achtste druk. San Francisco, Pearson Benjamin Cummings (2009).
- Perinatale Zorg in Nederland 2008. Bilthoven: Stichting Perinatale Registratie Nederland. ISBN 9789080966680.
