Uitval of verandering van de sensibiliteit heeft een scala aan oorzaken, waarvan je een aantal kunt oefenen in deze e-learning.
Vaak komt de sensibiliteitsstoornis niet geïsoleerd voor, maar zijn er ook begeleidende verschijnselen die richting geven aan een mogelijke lokalisatie, oorzaak en behandeling.
Veel succes,
Ilse van Straaten
Casus 1
Anamnese
Mevrouw Lentveld is 78 jaar en wordt op de spoedeisende hulp gepresenteerd omdat ze wakker is geworden met een doof gevoel in rechter arm en been. Bij het lopen voelt ze zich wat onzeker, maar ze valt niet. De afgelopen week heeft ze dit een paar keer eerder gehad maar dit ging na 15 minuten telkens vanzelf weer over. Er zijn geen andere verschijnselen.
VG: hypertensie, parotitis
Familie-anamnese: hart- en vaatziekten, dementie
Med: geen
Intoxicaties: tot 30 jaar geleden enkele sigaretten per dag gerookt, enkele eenheden alcohol per week.
Lichamelijk en neurologisch onderzoek
Lichamelijk onderzoek:
Niet-zieke mevrouw, RR 180/110 mmHg, pols 78 slagen per minuut, regulair en aequaal. Gewicht rond 80 kg, lengte 1.70 meter. Normale harttonen.
Neurologisch onderzoek:
HCF: niet formeel getest, maar er vallen geen afwijkingen op aan bewustzijn, taal en gedrag.
HZ: Verminderde pijn- en tastzin in de rechterzijde van het gelaat. Normale corneareflexen, en verder geen afwijkingen aan de hersenzenuwen.
Mot: geen paresen, normotonie.
Sens: verminderde pijn-, tast-, vibratie- en bewegingsrichtingszin in gehele rechterarm en -been. Proef van Romberg positief.
Coördinatie: TNP en KHP rechts dysmetrisch met ogen dicht. Met ogen open ongestoord.
Inzoomen op de proef van Romberg
Bij de proef van Romberg staat iemand eerst met de voeten naast elkaar met de ogen open, en dan met de ogen dicht.
Toelichting:
Bij een positieve proef van Romberg is er dus een duidelijk verschil tussen staan met ogen open en dicht.
Bij het behouden van evenwicht spelen VIER factoren mee:
Het evenwicht: feedback via het labyrinth en nervus VIII over de houding van het hoofd
De visus, in dit geval voor feedback over de houding van het hoofd ten opzichte van de omgeving
De gnostische sensibiliteit, in dit geval de proprioceptie, voor feedback over de positie van de gewrichten
De coördinatie, via het cerebellum het aansturen van de spieren voor correcties voor het behoud van het evenwicht.
Zoals je misschien is opgevallen zijn drie van deze modaliteiten onderdeel van het afferente systeem: zij geven input, informatie die nodig is voor het evenwicht.
En er is één efferent onderdeel: de coördinatie.
Om goed te blijven staan heb je minste twee van de drie afferente en het ene efferente onderdeel nodig. Door de visus uit te schakelen (ogen te sluiten) kun je dus alleen blijven staan als het evenwicht en de proprioceptie intact zijn.
Om dit beter te kunnen onthouden, kun je je een stoel voorstellen.
De Romberg-stoel:
Elke poot is één van de vier modaliteiten die betrokken zijn bij 'rechtop blijven staan'.
Als alle vier intact zijn, is de stoel in evenwicht en kan iemand blijven staan.
Dan wordt de visus-poot weggehaald (ogen worden gesloten):
Als de andere poten aanwezig zijn, kan men nog blijven staan.
Maar als de poten 'evenwicht' of 'proprioceptie' ook afwezig of gestoord zijn, zijn er nog twee poten over van de stoel:
En valt de stoel om (en de patiënt ook):
De poot 'coördinatie' is heel belangrijk, als die er niet is, valt de stoel om, ongeacht de andere poten:
Een cerebellaire stoornis geeft ook met ogen open een probleem: hoe goed de aangeleverde informatie ook is uit labyrinth, ogen en spierspoeltjes, als je de spieren niet kunt aansturen lukt het niet.
Casus vervolg
Bij dysmetrie kom je bij een gerichte beweging niet goed bij het doel terecht. Dit komt onder anderen voor bij een gnostische sensibiliteitsstoornis als de ogen gesloten zijn. Je kunt dan niet meer precies voelen waar je arm of been zich bevindt ten opzichte van de ruimte eromheen, en kun je niet meer precies 'mikken' op het doel. Bij cerebellaire stoornissen kan er ook dysmetrie zijn, hierbij ook bij geopende ogen.
Samenvattend worden bij mevrouw Lentveld dus afwijkingen gevonden bij het onderzoek die allen terug te voeren zijn op een sensibiliteitsstoornis, zowel vitaal als gnostisch.
Lokaliseren - 1
Voordat je na gaat denken over de mogelijke oorzaken van de uitval ga je eerst nader lokaliseren.
Mocht je een opfrissing willen over het anatomische verloop van de sensibiliteit klik hier.
Lokaliseren - 2
De meest waarschijnlijke lokalisatie is centraal vanwege de verdeling van de uitval:
Om de uitval te kunnen verklaren vanuit een perifere aandoening moeten er selectief sensibele perifere zenuwen zijn uitgevallen van de rechter lichaamshelft, inclusief hersenzenuw V, en is de linker lichaamshelft gespaard. Dat is niet erg waarschijnlijk voor bijvoorbeeld een polyneuropathie, polyradiculopathie of andere perifere oorzaak.
Maar een centrale lokalisatie is wel te bedenken.
Lokaliseren - 3
Waarom niet in het myelum en wel in de hersenen?: Er is een hemisensibiliteitsstoornis van zowel de gnostische als de vitale sensibiliteit. Als je het traject van de sensibele vezels afgaat, kun je beredeneren waar het probleem wel maar ook waar het niet zou kunnen zijn gelokaliseerd:
In het myelum zijn de vitale en gnostische sensibliteit gedissocieerd: vitaal kruist meteen bij intreden in het myelum en gnostisch pas hoger in de medulla oblongata. Vanaf de medulla lopen vitale en gnostische sensibiliteit weer samen, naar de sensibele cortex in de postcentrale gyrus pariëtaal.
Dus: de sensibele uitval kan niet verklaard worden vanuit één lokalisatie in het myelum (tenzij het een grotere laesie is, waarbij er ook contralaterale sensibele en ook motorische uitval is). Maar deze is wel te verklaren door een laesie vanaf de medulla naar craniaal. Een lokalisatie in de hersenen is dus meer voor de hand liggend.
Differentiaal diagnose
Het probleem is nu zo veel mogelijk gelokaliseerd, nu ga je uitzoeken wat mogelijke oorzaken zijn.
Dus: wat is de differentiaal diagnose.
Naast de lokalisatie zijn er in de anamnese geen aanwijzingen voor een trauma, infectie of epileptische aanval. Meest waarschijnlijk is er dus een herseninfarct of -bloeding opgetreden.
De serum-glucose bij mevrouw Lentveld was 5.0 mmol/l (= normaal). Er werd een CT-hersenen verricht.
Therapie - 1
Op de voorgaande scan is een lacunair infarct te zien. Maar meestal zie je in de acute fase een lacunair infarct niet goed en komt dit pas na enkele dagen in beeld. Ook bij de patiënte in deze casus was er geen afwijking te zien op de CT-scan in de acute fase. Een hersenbloeding is daarmee uitgesloten maar een ischemie blijft mogelijk.
Er werd de waarschijnlijkheidsdiagnose 'lacunair pure sensory stroke' gesteld. Lacunair vanwege de waarschijnlijke lokalisatie en grootte van het infarct en 'pure sensory' vanwege het uitvalspatroon.
Lacunair verwijst naar een infarct dat klein is. Op een strategische plek kan dit toch veel uitval geven. Bij mevrouw Lentveld is dat dus ergens in verloop van de sensibele banen.
Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een groter corticaal infarct.
Er waren geen contra-indicaties voor reperfusietherapie bij mevrouw Lentveld. Maar eerst moet nog een CT-angio worden verricht.
Therapie - 3
De CTA liet geen afwijkingen zien. Dat betekent geen aanwijzingen voor een proximale occlusie en geen reden voor endovasculaire interventie.
Het begin van de verschijnselen is minder dan 12 uur geleden (ergens in de nacht is het gebeurd). In het ziekenhuis van mevrouw Lentveld werd aanvullend een CTperfusie verricht. De infarctkern was < 25ml in volume op de scan en de penumbra (het omliggende reversibel aangedane weefsel) was minstens zo groot. Daarmee voldeed ze aan de criteria voor trombolyse.
Hierna werd trombolyse verricht, omdat de wankele, onzekere gang door de sensorische ataxie wel als invaliderend werd beoordeeld.
Conclusie
De klachten namen niet direct af in de dagen erna, maar met aanvullende fysiotherapie en ergotherapie kan zij zich inmiddels beter redden.
Verdere diagnostiek naar een emboliebron en secudaire profylaxe worden in deze casus niet verder besproken.
Hier kun je nog een aantal casus lezen met betrekking tot pure sensory stroke en verschillende localisaties. Het is een oud artikel, maar nog steeds nuttig vanwege de klinische beschrijvingen.
Casus 2
Op de polikliniek neurologie zie je meneer Stavenuiter van 80 jaar.
Hij is door de huisarts verwezen omdat hij sinds lange tijd steeds meer last heeft in zijn voeten. Het is zo langzaam gegeaan dat hij niet precies meer weet wanneer het is begonnen.
Aard: de 'last' is een veranderd gevoel in zijn voeten, alsof er altijd een soort laag zit tussen zijn voeten en bijvoorbeeld de vloer, of zijn schoenen. Het voelt niet meer 'direct'. Maar tegelijkertijd lijkt het alsof de huid daar juist extra gevoelig is, want als hij erover wrijft voelt het onaangenaam. Het is niet echte pijn, maar gaat een beetje die kant uit.
Localisatie: zijn voeten
Tijd: in de loop van de jaren steeds erger
Intensiteit: alhoewel hinderlijk kan hij zijn bezigheden wel uitvoeren met deze klachten. Hij loopt niet zo veel meer als vroeger, maar dat komt vooral door zijn pijnlijke heup.
Samenhang: Hij kan zich niet meer herinneren of er destijds bij het begin van de klachten nog speciale gebeurtenissen hebben plaatsgevonden.
Voorgeschiedenis: benigne prostaathypertrofie, coxartrose rechts meer dan links, DM II, basaalcelcarcinoom op zijn wang dat in toto is verwijderd.
Familie-anamnese: astma en COPD, maar daar heeft hij nooit last van gehad.
Medicatie: diclofenac en metformine
Onderzoek
Als er sensibiliteitsveranderingen worden gemeld, zou je deze kunnen vinden bij het neurologisch onderzoek. Omdat sensibiliteit ook onderdeel is van de reflexboog zouden er ook reflex-afwijkingen gevonden kunnen worden als er op het niveau van de reflex sensibele stoornissen zijn.
Algemeen lichamelijk onderzoek:
Niet-zieke meneer, normaal postuur. Wat schilferige, koude voeten, geen wondjes.
Neurologisch onderzoek:
HCF: normaal bewustzijn, geen taal- of begripsstoornissen, normaal denktempo.
HZ: geen afwijkingen
Mot: geen paresen, normotonie
Sens: verminderde pijn- en tastzin in de voeten en onderbenen, ongeveer tot halverwege de knie. Afwezige vibratiezin beide voeten en knieën. Proef van Romberg positief.
Bij meneer Stavenuiter kwam behalve een iets verhoogd HbA1c (wat hijzelf al wist, want dat controleert de huisarts ook al) geen andere afwijking aan het licht.
De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt: polyneuropathie bij diabetes.
Bij DM is een bijkomende pnp meestal van het type 'axonaal'. Dat betekent dat primair de axonen van de perifere zenuwen zijn aangedaan, en niet het omgevende myeline. Hoe langer de zenuw hoe groter de kans op schade van DM, en vandaar dat de klachten aan de voeten beginnen.
Conclusie
Je geeft hem een verwijzing voor de fysiotherapeut. Deze kan helpen met onzekerheid bij bewegen, en mogelijk dat dit hem helpt. Je vergeet niet ook aan verwachtingsmanagement te doen: fysiotherapie zal niet helpen de klachten te verminderen, maar is gericht op het herstel van dagelijkse functies ondanks de handicap.
Voor een psychiater is de patiënt niet geschikt voor zover je inschat. De klachten zijn niet zodanig dat hij er depressief of suïcidaal van is.
Voor het pijnteam is hij ook ongeschikt: hij had immers geen pijn.
Voor de revalidatie-arts is zijn hulpvraag wellicht wat te enkelvoudig. De fysiotherapeut kan met deze gerichte hulpvraag aan de slag.
Einde
Je hebt klinisch geredeneerd bij twee patiënten met sensibele uitval die je in de praktijk zeker kan tegenkomen. Met deze manier van redeneren kom je in andere gevallen vast ook een eind. Veel succes!
Het arrangement Sensibiliteitsstoornissen voor coassistenten is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
Ilse van Straaten
Laatst gewijzigd
2023-05-02 20:13:45
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0
Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of
bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
