Welkom bij deze wikiwijs rondom financiering in de zorg. Ik zal een aantal wetten uitleggen en de zorgprofielen. Tenslotte een paar korte vragen om jezelf te toetsen.
Duur ongeveer 60 minuten
wetten rondom financiering
In dit onderddeel worden de wetten van financiering besproken. Hierbinnen zijn 4 wetten die nader worden toegelicht:
De zorgverzekeringswet (Zvw)
Wet langdurige zorg (Wlz)
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
wet marktwerking in de zorg (WMG)
Jeugdwet
korte uitleg 4 wetten in de zorg
Zorgverzekeringswet
De ZVW richt zich, evenals in het oude stelsel, op het dekken van risico’s en gevolgen van ziekte voor de hele bevolking. Het gaat om medisch noodzakelijke zorg. Zorgbehoefte van deze categorie cliënten is gericht op genezing of behoud van lichamelijke en geestelijke functies (cure zorg).
Een aantal zorgtaken die eerder onder de AWBZ vielen, is nu ook geschaard onder de categorie cure zorg. Het gaat om persoonlijke verzorging en verpleging bij mensen thuis (thuiszorg/wijkverpleging) en de zorg die mensen nodig hebben bij verblijf van korter dan drie jaar in een psychiatrische instelling. Deze risico’s en gevolgen van ziekte worden gefinancierd uit de verplichte basisverzekering (basispakket).
Iedere Nederlander is verplicht deze verzekering aan te gaan en de verzekeraars hebben de plicht iedereen te accepteren die zich bij hen aanmeldt. Dit geldt niet voor de aanvullende verzekeringen op het basispakket die men ook bij de verzekeraars kan afsluiten. De uitvoering van de wet is belegd bij de zorgverzekeraars. Ze dekken de risico’s (betalen) en onderhandelen over de inkoop van de zorg met de zorgaanbieders. Het gaat onder andere om:
- Huisartsenhulp en geneesmiddelen;
- Ziekenhuiszorg;
- Ambulancevervoer;
- Geïndiceerde persoonlijke verzorging en verpleging thuis (toedienen van medicijnen, hulp bij douchen);
- Zorg en verblijf in instellingen voor psychiatrische zorg (periode minder dan drie jaar).
ZVW
Wet langdurige zorg
De nieuwe WLZ is in principe de overgebleven kern van de AWBZ. De WLZ neemt de meest intensieve zorgtaken voor zijn rekening. Zij is er voor de groep kwetsbare mensen die blijvend 24 uur per dag permanent toezicht en/of zorg in hun nabije omgeving nodig hebben. Het gaat om mensen met blijvende somatische, psychiatrische of psychogeriatrische beperkingen en om mensen met blijvende verstandelijke en/of zintuiglijke beperkingen.
Het is een verzekering van rechtswege. Vanuit deze verzekering worden medische kosten gedekt die niet onder de ZVW vallen en die voor niemand zijn op te brengen. De overheid is verantwoordelijk voor het organiseren van deze zorg en draagt het verzekeringsrisico.
De zorgkantoren zijn door de overheid belast met de uitvoering ervan. Het gaat onder andere om: - zorg in verpleeghuis (verpleeghuis is er voor intensieve zorg en zware medische zorg);
Mensen in de Wlz hebben dus recht op een plek in een instelling, maar thuis (blijven) wonen kan ook. Dit moet dan wel verantwoord zijn. En de kosten hiervoor mogen niet hoger zijn dan de opname in een instelling. Andere zorgvormen die ook onder de Wlz kunnen vallen zijn specifieke behandelingen die gericht zijn op herstel of verbetering van een aandoening, of het verbeteren van vaardigheden of gedrag van een cliënt. Dit kan bijvoorbeeld zijn het leren omgaan met woedeaanvallen, of het voorkomen van complicaties bij complexe problematiek. Adl-assistentie in en om de adl-woning kan ook onder de Wlz vallen. Voorwaarde om voor de andere zorgvormen in aanmerking te komen is dat de cliënt tot de groep mensen behoort waarvoor de WLZ is bedoeld. Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) bepaalt als onafhankelijke partij of iemand toegang heeft tot de Wlz en bepaalt welk zorgprofiel iemand krijgt. Dat doet het CIZ aan de hand van zorgprofielen en de toegangscriteria die in de wet zijn vastgelegd.
WLZ
WMO
De WMO 2015 vervangt de oude WMO. De wet richt zich op burgers die niet langer in staat zijn om op eigen kracht zichzelf te redden en/of te participeren in de samenleving. Deze cliënten hebben behoefte aan ondersteuning en begeleiding.
De wet geeft de gemeenten de opdracht om de benodigde ondersteuning en begeleiding te organiseren, zodat deze groep cliënten toch zolang mogelijk thuis kan blijven. Het gaat hierbij niet om compensatie, maar om maatwerk. Volstaan algemene voorzieningen niet, dan heeft de gemeente de plicht om voorzieningen op maat te bieden.
De Wmo 2015 neemt een aantal taken van de AWBZ over. Het gaat om de ondersteuning bij mensen thuis zoals huishoudelijke hulp, beschermd wonen voor mensen met een psychische aandoening, en dagbesteding en begeleiding van mensen die het niet zelfstandig kunnen redden. De gemeenten krijgen een budget om deze ondersteuning mogelijk te maken. De gemeente is daarmee verantwoordelijk gesteld voor de ondersteuning van deze groep mensen. Het gaat om niet-medische ondersteuning en begeleiding.
Het gaat onder andere om:
- Huishoudelijke hulp;
- Begeleiding en dagbesteding;
- Ondersteuning om de mantelzorger tijdelijk te ontlasten;
- Beschermd wonen voor mensen met een psychische aandoening;
- Opvang in geval van huiselijk geweld.
Er is een belangrijk onderscheid tussen de WMO 2015 en de wetten ZVW en WLZ. De Wmo 2015 regelt de niet-medische ondersteuning en begeleiding. De aanspraak hierop is echter een voorziening en geen recht. De medische ondersteuning en begeleiding zoals deze geregeld worden in de ZVW en de WLZ zijn wel rechten. Daarom ook kan de niet-medische ondersteuning en begeleiding per gemeente in Nederland anders geregeld worden of meer of minder uitgebreid zijn.
Niet-medische ondersteuning en begeleiding Niet-medische ondersteuning en begeleiding is de hulp in het dagelijks leven om zo zelfstandig mogelijk te kunnen leven. Deze hulp is in de ambulante zorg overwegend geschaard onder de Wmo-zorg. Voorbeelden zijn:
Hulp bij praktische zaken:
De administratie (overzicht krijgen over facturen, contracten, verzekeringen, enz.)
Boodschappen doen
Geldbeheer (overzicht krijgen over inkomsten en uitgaven, rekeningen betalen, enz.)
Post afhandelen
Apparaten bedienen
Medicatie innemen
Vaardigheden oefenen, zoals schrijven en rekenen
Vaardigheden oefenen, zoals omgaan met apparaten
Woonbegeleiding
Praktische pedagogische thuishulp en gezinsondersteuning
Begeleiding op school (voortgezet speciaal onderwijs)
Activerende psychiatrische thuiszorg
Gesprekken:
Praten over zingeving
Aandacht, bijpraten, samen koffie drinken
Motiveren voor behandeling Hulp bij contacten en communicatie:
Contact zoeken met mensen in de omgeving
Begrijpen wat anderen zeggen en jezelf begrijpelijk maken
Hulp om gedragsproblemen te verminderen in de omgang met andere mensen
Leren om zelf regie te houden:
Dag- of weekplanning maken
Invulling van de dag
Regelen van ingrijpende gebeurtenis, zoals een verhuizing
Begeleiding in groepsverband:
Dagactiviteiten voor GGZ
Dagbesteding voor mensen met een verstandelijke beperking
Logeerhuizen
Zorgboerderijen
Zaterdagopvang voor kinderen met verstandelijke beperking
Sport voor mensen met een verstandelijke beperking
Vakantie voor mensen met een verstandelijke beperking
Belevenis- en uitgaanscentrum
Inloophuizen (GGZ)
Begeleiding van verslaafden om weer mee te doen in de maatschappij
Ontmoetingsgroepen
WMO
Wet marktwerking in de zorg
WET MARKTVERORDENING GEZONDHEIDSZORG (WMG)
De Wet Markordening Gezondheidszorg, Wmg is in 2006 in werking getreden. De Wmg is gericht op het op gang brengen van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg.
In de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) staat beschreven dat de zorgaanbieders en zorgverzekeraars informatie moeten verschaffen over hun aanbod, tarieven, kwaliteit en andere eigenschappen van aangeboden zorg. Er staat ook beschreven hoe de tarieven in de zorg tot stand komen en de wet maakt het mogelijk om in de gaten te houden of de zorgmarkten (zorgverzekering, zorginkoop én zorgverlening) goed werken en om in te grijpen als dat niet zo is.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is de markttoezichthouder in de zorg. Zij ziet erop toe dat alle partijen zich aan de regels houden en dat de zorgmarkten goed blijven functioneren. De NZa stelt hiervoor beleidsregels en regelingen op.
De wet is van toepassing op zorgverzekeraars, zorgkantoren en alle aanbieders van zorg die beschreven staat in de Zvw, Wlz en de Wet BIG. De zorgaanbieders moeten voldoen aan de eisen uit de prestatiebeschrijvingen (opgenomen in beleidsregels). Daarin is ook vastgelegd wat de tarieven voor betreffende prestaties zijn.
De Jeugdwet richt zich op zorg voor de jeugd (t/m 18 jaar) die problemen heeft. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om jongeren met een ernstige beperking of psychische aandoening, of die thuis mishandeld worden. Eigenlijk alle vormen van jeugdhulp worden vanuit deze nieuwe wet georganiseerd.
In de Jeugdwet worden de gemeenten verantwoordelijk gesteld voor de uitvoering van alle jeugdhulp. Tot januari 2015 waren er drie bestuurslagen (rijk, provincie en gemeente) bij de jeugdzorg. Het kabinet wil met deze wet een einde maken aan dit bureaucratische oerwoud. Vanaf januari 2015 moeten alle kinderen die hulp nodig hebben via hetzelfde ‘loket’ binnenkomen.
Jeugdwet
zorgprofielen
In de Wlz is bepaald dat indicaties voor langdurige zorg de vorm krijgen van zorgprofielen. Het zorgprofiel vervangt de zorgzwaartepakketten (zzp’s) die onderdeel waren van de AWBZ. In een zorgprofiel staat de aard, inhoud en globale omvang van de zorg. Dit is anders dan in de zzp’s waarin de zorg in uren stond omschreven. Het zorgprofiel Wlz omschrijft op welke zorg iemand recht heeft. De nieuwe zorgprofielen zijn genummerd. Hoe hoger het nummer van het zorgprofiel, hoe intensiever de zorg die iemand nodig heeft. Het nummer is gecombineerd met letters. De letters geven aan bij welke sector het zorgprofiel hoort.
Door gebruik te maken van zorgprofielen kan het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) meer maatwerk bieden bij de indicatiestelling. Dit maatwerk wordt gerealiseerd door persoonlijk contact met de cliënt over de inhoud van de zorg. In samenspraak met de cliënt wordt bekeken wat de zorgbehoefte is en bij welk Wlz-zorgprofiel deze zorgbehoefte past. Het persoonlijk contact vindt plaats in de vorm van een huisbezoek, een bezoek aan een spreekuur of een telefoongesprek. Indiceren door het CIZ met behulp van zorgprofielen zorgt voor een aantal veranderingen en ook voordelen: - Er is meer persoonlijk contact tussen indicatiesteller (het CIZ) en de cliënt. - Instellingen kunnen niet langer herindicaties voor cliënten afgeven. De instelling heeft geen mogelijkheden meer om zelf te indiceren. - De indicaties die vanaf 2015 worden gegeven, zijn in principe levenslang geldig. Hierdoor vinden minder herindicaties plaats. De beslissing van het CIZ staat in het indicatiebesluit. Met dit besluit kunnen cliënten of hun vertegenwoordigers naar een zorgkantoor of rechtstreeks naar een instelling gaan. Met behulp van de afgegeven indicatie stelt de zorgaanbieder (instelling) een zorgplan op en koppelt aan dit plan de hoeveelheid zorg die daarbij past en hoe die zorg wordt uitgevoerd ( het zorgarrangement). Het zorgkantoor sluit vervolgens een overeenkomst met de door de cliënt gekozen zorgaanbieder af. Als tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder afspraken tot stand zijn gekomen wat ze qua zorg en ondersteuning gaan doen voor een cliënt, dan krijgt de zorgaanbieder geld. Komt de zorgaanbieder niet na wat is afgesproken, dan moet het geld worden terugbetaald. Zo controleert het zorgkantoor of de zorgaanbieder nakomt wat is afgesproken. Controle is een belangrijke taak voor de zorgkantoren. Zij hebben als uitvoerder van de Wlz de plicht om ervoor te zorgen dat hun verzekerden de geïndiceerde zorg en overige diensten verkrijgen waarop zij aangewezen zijn. Ter uitvoering van deze plicht dient de Wlz-uitvoerder werkzaamheden te (laten) verrichten als: - Sluiten van zorginkoopovereenkomsten met zorgaanbieders op grond waarvan die zorgaanbieders namens hem zorg zullen verlenen waarop zijn verzekerden (getuige hun indicatiebesluit) zijn aangewezen. - Te bemiddelen indien een verzekerde, die voor zorg in een instelling of voor een volledig pakket thuis heeft gekozen, van mening is dat de zorgaanbieder binnen de grenzen van het indicatiebesluit verkeerde of te weinig zorg levert, dan wel de bepalingen over de zorgplanbespreking en het zorgplan niet nakomt en de cliënt en de zorgaanbieder hier zelf niet uitkomen. (Bron: Mvt Wlz 2015)
VV Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging.
Zorgprofiel
De cliënten hebben intensieve begeleiding gecombineerd met uitgebreide verzorging nodig. De reden hiervoor kan verschillend zijn.
De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid betreffende veel aspecten hulp nodig, zoals bij de communicatie, het nemen van besluiten en het uitvoeren van taken. Ze kunnen niet of nauwelijks zelfstandig deelnemen aan het maatschappelijk leven.
De cliënten hebben ten aanzien van alle psychosociale/cognitieve functies behoefte aan hulp, toezicht of sturing, omdat de cliënten veel beperkingen hebben met betrekking tot met name denken en geheugen, oriëntatie en concentratie.
Ten aanzien van de verschillende aspecten van ADL hebben de cliënten veelal toezicht en stimulatie nodig, omdat de cliënt beperkingen heeft waardoor er ondersteuning nodig is bij kleine verzorgingstaken, wassen en kleden.
De cliënten hebben ten aanzien van mobiliteit veelal toezicht of stimulatie nodig. Binnenshuis kan de cliënt zich beperkt zelfstandig bewegen. Betreffende het verplaatsen buitenshuis is in het algemeen hulp of overname van zorg nodig.
Cliënten kunnen een kwetsbare gezondheid hebben vanwege een chronische ziekte die voortdurende verpleegkundige aandacht vereist.
Bij deze cliënten kan sprake zijn van enige gedragsproblematiek waarbij af en toe hulp, toezicht of sturing nodig is. Bij deze cliënten kan ook psychiatrische problematiek voorkomen, vooral passief van aard.
De aard van het begeleidingsdoel heeft vaak betrekking op begeleiding bij achteruitgang, maar kan ook stabilisatie zijn.
De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag.
Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert langzaam tot snel.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een psychogeriatrische of somatische ziekte/aandoening.
Gemiddelde scores beperkingen
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg.
Zorgprofiel
De cliënten hebben vanwege ernstige dementiële problematiek behoefte aan intensieve begeleiding en intensieve verzorging. De cliënten zijn (bijna) geheel zorgafhankelijk.
De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid op alle aspecten in ieder geval hulp en vaak overname van zorg nodig. Er is bij deze cliënten sprake van vergaand verlies van zelfregie. Er kan sprake zijn van zwerfgedrag. De cliënten hebben geen greep meer op hun eigen doen en laten.
Ze hebben ten aanzien van de verschillende psychosociale/cognitieve functies continu hulp, toezicht en sturing nodig, omdat de cliënten veel beperkingen hebben met betrekking tot oriëntatie, concentratie en geheugen en denken. Er is sprake van volledige desoriëntatie naar tijd, plaats en persoon.
Ten aanzien van ADL is betreffende alle aspecten hulp of overname van zorg nodig, waaronder eten en drinken, kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid, de toiletgang, het wassen en het kleden.
Ten aanzien van mobiliteit hebben de cliënten vaak hulp of overname van zorg nodig. Binnenshuis kan de cliënt zich zeer beperkt zelfstandig bewegen, buitenshuis kan dat helemaal niet.
Als gevolg van de kwetsbare gezondheid is verpleegkundige aandacht noodzakelijk (o.a. voorkomen van decubitus en infecties).
De cliënten kunnen soms gedragsproblematiek vertonen. Dit betreft dan met name dwangmatig gedrag, ongecontroleerd/ontremd gedrag of reactief gedrag met betrekking tot interactie.
Bij een deel van de cliënten komt psychiatrische problematiek voor, vooral passief van aard.
De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op begeleiding bij achteruitgang.
De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag.
Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert langzaam tot snel.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een psychogeriatrische ziekte/aandoening.
Gemiddelde scores beperkingen
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging.
Zorgprofiel
De cliënten hebben vanwege ernstige somatische beperkingen op veel momenten van de dag behoefte aan begeleiding, intensieve verzorging en verpleging, in een beschermende woonomgeving.
De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid een begeleidingsbehoefte betreffende het begrijpen wat anderen zeggen, het begrijpelijk maken naar anderen. Soms is hierbij toezicht en stimulatie nodig. Betreffende de overige aspecten van sociale redzaamheid is in het algemeen hulp bij of overname van zorg nodig, hieronder vallen initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken. De cliënt is niet zijn zelfregie kwijt.
De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies, betreffende concentratie, motivatie en psychosociaal welbevinden, vaak of continu hulp, toezicht of sturing nodig, vanwege een combinatie van fysieke en psychische moeilijkheden (zoals snel vermoeid, minder controle over armen en benen, vertraagd denkvermogen).
De cliënten hebben ten aanzien van de verschillende aspecten van ADL in het algemeen overname van zorg nodig. Betreffende eten en drinken kan toezicht en stimulatie in sommige situaties voldoende zijn (de cliënt is meestal goed in staat om zelf te bepalen welke hulp nodig is en hoe hij die hulp wil krijgen).
De cliënten hebben zowel binnenshuis- als buitenshuis op het gebied van mobiliteit overname van zorg nodig (vaak met behulp van een rolstoel).
De cliënt heeft continu behoefte aan verpleegkundige aandacht (o.a. wondverzorging, pijnbestrijding).
Van gedragsproblematiek is bij deze cliënten in het algemeen geen sprake.
Bij deze cliënten kan ook psychiatrische problematiek voorkomen, vooral passief van aard (bijvoorbeeld depressiviteit).
De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op begeleiding bij achteruitgang maar kan ook gericht zijn op stabilisatie.
De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag.
Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert vaak snel.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een somatische ziekte/aandoening.
Gemiddelde scores beperkingen
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding.
Zorgprofiel
De cliënten hebben op grond van een chronische ziekte specifieke begeleiding nodig in combinatie met zeer intensieve verzorging en verpleging in een beschermende woonomgeving.
De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid volledige begeleiding nodig, overname van taken is noodzakelijk. Met name bestaat er sterke behoefte aan het bieden van dagstructurering. Ze kunnen niet of nauwelijks zelfstandig deelnemen aan het maatschappelijk leven, communiceren, zelfstandig besluiten nemen, complexe taken initiëren en regie voeren over hun eigen leven. Deze cliënten hebben behoefte aan een vaste structuur en hulp bij het organiseren van de dag.
De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies continu hulp, toezicht of sturing en begeleiding nodig, omdat er onder andere sprake is van beperkingen op het gebied van oriëntatie, geheugen en denken, concentratie en motivatie. Daarnaast kan extra begeleiding nodig zijn om familieleden te leren omgaan met de veranderde persoon.
De cliënten hebben ten aanzien van de verschillende aspecten van ADL veel hulp nodig. Met name bij kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid en bij het wassen kan ook behoefte zijn aan overname van zorg.
De cliënten hebben ten aanzien van mobiliteit binnenshuis veelal hulp nodig. Ten aanzien van mobiliteit buitenshuis is overname van zorg nodig (er is altijd een begeleider nodig). Verpleging is nodig om de chronische ziekte in de gaten te houden en eventueel passende maatregelen te nemen.
Er is bij deze cliënten vaak sprake van gedragsproblematiek, waardoor in die situaties vaak of continu hulp, toezicht of sturing nodig is. De aard van de gedragsproblematiek is divers, maar reactief gedrag met betrekking tot interactie en verbaal agressief gedrag komen in veel situaties voor. Een deel van de cliënten vertoont psychiatrische problematiek, zowel passief als actief van aard.
De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op begeleiding bij geleidelijke achteruitgang.
De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag. Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert vaak langzaam.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een somatische ziekte/aandoening of een psychogeriatrische ziekte/aandoening.
Gemiddelde scores beperkingen
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging.
Zorgprofiel
De cliënten hebben op grond van een ernstige somatische aandoening/ziekte behoefte aan specifieke en zeer intensieve verzorging en verpleging in combinatie met begeleiding in een beschermende woonomgeving.
De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid volledige begeleiding nodig, overname van taken is noodzakelijk. Deze begeleiding komt voort uit beperkingen die de ziekte met zich meebrengt en meestal niet uit het ontbreken van zelfregie. Met name bestaat er sterke behoefte aan het bieden van dagstructurering. Ze kunnen niet of nauwelijks zelfstandig deelnemen aan het maatschappelijk leven, complexe taken initiëren en regie voeren over hun eigen leven.
De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies overname nodig als gevolg van beperkingen op het gebied van concentratie en motivatie. Mede vanwege veranderingen in karakter en persoonlijkheid kunnen ook de partner en/of kinderen behoefte hebben aan begeleiding.
De cliënten hebben ten aanzien van alle aspecten van ADL ten gevolge van hun specifieke aandoeningen/ziektes minimaal hulp dan wel overname van zorg nodig.
De cliënten hebben ten aanzien van mobiliteit, zowel binnenshuis als buitenshuis, behoefte aan hulp of overname.
De cliënten hebben ten gevolge van de specifieke aandoeningen/ziektes continu behoefte aan veel (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht (voorkomen van decubitus, infecties, longontsteking).
Van gedragsproblematiek is bij deze cliënten in het algemeen geen sprake. Bij deze cliënten is meestal geen sprake van psychiatrische problematiek.
De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op begeleiding bij achteruitgang van de zorgsituatie.
De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag.
Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert vaak langzaam.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een somatische ziekte/aandoening.
Gemiddelde scores beperkingen
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging;
sector verpleging en verzorging.
Zorgprofiel
Bij cliënten heeft medisch-specialistische diagnostiek/interventie plaatsgevonden waarbij doorgaans sprake is geweest van een opname. In aansluiting op de interventie is behoefte aan herstelgerichte behandeling die aanvullende integrale en multidisciplinaire aanpak vereist. De medisch-specialistische diagnostiek/interventie is afgerond. Naast de aandoening waarvoor de cliënt (aanvullende) behandeling ontvangt heeft de cliënt ook andere problemen in de zin van kwetsbaarheid en comorbiditeit (zoals problemen met de bloedsomloop, psychogeriatrische aandoeningen, het bewegingsapparaat en/of metabole stoornissen), hetgeen leidt tot instabiliteit, complicaties en verminderde leer- en trainbaarheid.
Aanvullend op de herstelgerichte behandeling kan functionele diagnostiek noodzakelijk zijn. Deze aanvullende functionele diagnostiek is vooral gericht op het beperkingenniveau van de cliënt, het onderzoeken welke behandeldoelen haalbaar zijn en het onderzoeken van behandelmogelijkheden (verbeteren van het functioneren van de verzekerde voor zover mogelijk, voorkomen van verergering van beperkingen en het zo lang mogelijk handhaven van zelfstandigheid).
De cliënten hebben ten aanzien van sociale redzaamheid op alle aspecten in ieder geval hulp en vaak overname van zorg nodig. Er is bij deze cliënten sprake van vergaand verlies van zelfregie. Er kan sprake zijn van zwerfgedrag. De cliënten hebben geen grip meer op hun eigen doen en laten.
Cliënten hebben ten aanzien van de verschillende psychosociale/cognitieve functies continu hulp, toezicht en sturing nodig, omdat de cliënten veel beperkingen hebben met betrekking tot oriëntatie, concentratie, geheugen en denken. Er is vaak sprake van desoriëntatie naar tijd, plaats en persoon.
Ten aanzien van ADL hebben cliënten op alle aspecten hulp of overname van zorg nodig, waaronder eten en drinken, kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid, de toiletgang, het wassen en kleden.
Ten aanzien van mobiliteit hebben de cliënten vaak hulp of overname van zorg nodig. Gedurende de verblijfsperiode vermindert de mobiliteitsproblematiek substantieel.
In het kader van herstel is verpleegkundige aandacht nodig.
Meestal is geen sprake van psychiatrische problematiek.
De cliënten kunnen soms gedragproblematiek vertonen. Dit betreft met name dwangmatig gedrag, ongecontroleerd/ontremd gedrag of reactief gedrag met betrekking tot interactie.
De aard van het begeleidingsdoel is veelal gericht op stabilisatie, soms op ontwikkeling of begeleiding bij achteruitgang.
Het beperkingenbeeld van de cliënt verandert langzaam.
De cliënten hebben een tijdelijke behoefte (2-6 maanden) aan extra behandeling en zorg, op meerdere momenten per dag.
Cliënten hebben behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Bij deze cliëntgroep is sprake van een multidisciplinaire inzet van behandelaars, waarbij specialistische deskundigheid op het gebied van ouderengeneeskunde noodzakelijk is.
De dominante grondslag is meestal een somatische of psychogeriatrische ziekte/ aandoening.
In de Wlz zijn de zorgplanbespreking en het zorgplan verplicht gesteld. In een zorgplanbespreking maken de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger afspraken over de inhoud van de zorg met de zorgaanbieder. Deze afspraken worden vervolgens vastgelegd in het zorg(leef)plan. Daarmee wordt het zorg(leef)plan een concrete uitwerking en overeenkomst tussen zorgaanbieder en cliënt over hoe aan de behoefte aan zorg van de cliënt tegemoet wordt gekomen in het leven van alledag. Het zorg(leef)plan is individueel maatwerk en dus voor iedere cliënt weer anders. Het hangt af van individuele wensen, mogelijkheden, behoeften en van welke aanspraken een cliënt gebruik wil gaan maken. Op basis van het zorgplan stelt de zorgaanbieder een zorgarrangement vast.
Om de kwaliteit van zorg te borgen is de zorgaanbieder verplicht om in het zorgplan en het zorgarrangement afspraken te maken met de cliënt over:
- De doelen van de zorgverlening en de manier waarop getracht wordt deze te bereiken;
- De zorgverleners die voor de verschillende onderdelen van de zorg verantwoordelijk zijn, de wijze waarop de afstemming tussen die zorgverleners plaats vindt en wie de cliënt op die afstemming kan aanspreken;
- De wijze waarop de cliënt zijn leven wenst in te richten en de ondersteuning die hij daarbij van de zorgaanbieder zal ontvangen;
- De frequentie waarmee en de omstandigheden waaronder met de cliënt zal worden geëvalueerd en geactualiseerd.
De zorgaanbieder heeft in eerste instantie vanuit de Wlz een eigen professionele verantwoordelijkheid en taak in de zorgplanbespreking en het opstellen van het zorgplan. De Wlz-uitvoerder (het zorgkantoor) heeft echter ook een verantwoordelijkheid omdat de zorg namens hem verleend wordt. Komt een cliënt er niet uit met zijn zorgaanbieder of komt hij met zijn zorgaanbieder in conflict, dan kan hij zijn Wlz-uitvoerder vragen handelend op te treden.
Toegang tot de zorg
De toegangspoort tot de zorgbronnen wordt bewaakt. Om aanspraak te kunnen maken op een vergoeding (in natura of restitutie/pgb) uit een bron (Zvw - , Wlz-, Wmo- of Jeugdhulp) is een indicatie nodig. Degene die zorg of verpleging wil hebben, kan een indicatie aanvragen bij de uitvoerder. Voor het verkrijgen van een indicatie dient men zich te melden bij de juiste toegangspoort. Deskundigen die door de uitvoerders zijn benoemd, beoordelen dan of iemand de zorg nodig heeft en zo ja, welke zorg dat is en met hoeveel zorg kan worden volstaan. Indicatiestelling is dus het door deskundigen inschatten en vaststellen van de noodzakelijke zorg. Door een indicatie krijgt iemand dus toegang tot de noodzakelijke zorg. Elke uitvoerder heeft zijn eigen toegangspoort (ook wel loketten) die bewaakt wordt door een scala aan deskundige poortwachters: huisartsen, wijkverpleegkundigen, Wmo-consulenten, mantelzorgconsulenten, enzovoort. Die toegangspoort zal komende jaren steeds belangrijker worden naarmate de overgang naar het nieuwe stelsel meer zijn beslag krijgt. Bijvoorbeeld omdat in de toekomst via de gemeenten de toegang wordt geregeld voor bijna de gehele ambulante zorg.
Toegang tot Zvw-zorg
De uitvoering van de wet is belegd bij de zorgverzekeraars. Ze dekken de risico’s (betalen) voor de medische zorg en onderhandelen met de zorgaanbieders over de inkoop van de zorg. Op de Zvw kan aanspraak gemaakt worden wanneer iemand medische zorg, persoonlijke zorg of (wijk)verpleging nodig heeft. Onder de medische zorg vallen ook psychische hulp of GGZ-behandeling met opname tot maximaal drie jaar. De zorgverzekeraars hebben de toegang tot hun zorg en zorgaanbieders geregeld via de huisarts of wijkverpleegkundig.
Toegang tot de medische zorg
anneer iemand vanwege een (chronische of psychische) ziekte, lichamelijke beperking of ouderdomsgebreken medische zorg nodig heeft, dan kan hij naar de huisarts of een medisch specialist gaan. Bij medische zorg kun je denken aan het stellen van een diagnose, het voorschrijven van medicijnen of het uitvoeren van onderzoeken en medische ingrepen. De huisarts indiceert in opdracht van de zorgverzekeraar of medische zorg nodig is en om welke zorg het gaat. Wanneer het binnen zijn mogelijkheden ligt, geeft de huisarts zoveel mogelijk zelf uitvoering aan die zorg. Wanneer hij aanvullend onderzoek nodig heeft vanuit andere disciplines, kan hij dit in overleg met de zorgvrager zelf initiëren. Wanneer specialistische hulp nodig is, geeft de huisarts een verwijzing (een indicatie voor specialistische hulp). De huisarts vormt de toegangspoort tot alle medische zorg (ook voor opname en behandeling in een kliniek).
Persoonlijke zorg en verpleging
Wanneer iemand vanwege een (chronische of psychische) ziekte, lichamelijke beperking of ouderdomsgebreken persoonlijke zorg of verpleging nodig heeft, dan kan de zorgvrager of een vertegenwoordiger zich melden bij een wijkverpleegkundige (thuiszorginstelling). Voor advies, persoonlijke zorg of verpleging kan advies gevraagd worden aan de huisarts of bijvoorbeeld de transferverpleegkundige in het ziekenhuis. Bij persoonlijke zorg of verpleging gaat het bijvoorbeeld om zorg en/of ondersteuning bij opstaan, douchen, wondverzorging, aantrekken van steunkousen en uitzetten en toedienen van medicijnen. De wijkverpleegkundige indiceert de benodigde zorg in opdracht van de zorgverzekeraar en kent de zorg vervolgens toe. Dit kan in natura en in de vorm van een pgb. De indicatie bestaat praktisch uit een zorgplan opgesteld door de wijkverpleegkundige en de op basis daarvan vastgestelde benodigde zorg.
Toegang tot de Wlz-zorg
De uitvoering van de Wlz-zorg is door de Rijksoverheid gedelegeerd aan de Zorgkantoren. De Wlz verzekert kwetsbare burgers die blijvende 24-uurs toezicht of zorg in hun nabije omgeving nodig hebben van zorg. Het gaat om mensen met blijvende somatische, psychiatrische of psychogeriatrische beperkingen en om mensen met blijvende verstandelijke en/of zintuiglijke beperkingen. Wanneer iemand Wlz-zorg nodig heeft, is er wat toegang betreft in principe geen onderscheid. Voor mensen die chronisch ziek zijn, mensen met dementie, mensen met een verstandelijke beperking of mensen met chronisch psychiatrische beperking geldt dezelfde procedure. Er is alleen verschil in de situatie of de instelling waarin de zorg gegeven wordt. Alle aanvragen voor Wlz-zorg kunnen aangemeld worden bij het Centrum indicatiestelling zorg. Het CIZ toetst of blijvend 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht nodig is, bijvoorbeeld een verblijf in een instelling (verpleeghuis, GHZ) of persoonlijke zorg en begeleiding thuis. Voor alle cliënten die nu in een instelling wonen, geldt dat zij hier mogen blijven wonen. Zij kunnen niet gedwongen worden om weer zelfstandig te wonen en houden hun recht op een plaats in een instelling. De Wlz is er ook voor bepaalde cliënten met GGZ-problemen (zorgprofiel GGZ-B). Wanneer de indicatie is gesteld door het CIZ, is er toegang tot de Wlz-zorg. De indicatie gaat vervolgens naar het zorgkantoor welke uitvoering geeft aan de zorg via de gecontracteerde zorgleveranciers (zorginstellingen). De zorgkantoren zijn ondergebracht bij diverse zorgverzekeraars. Meestal bij de grootste zorgverzekeraar voor de regio. Nederland is verdeeld in 32 zorgkantoorregio’s. Een cliënt (of zijn vertegenwoordiger) die aanspraak denkt te kunnen maken, heeft recht op een onafhankelijke cliëntondersteuner. Cliënten die zorg met een indicatie voor Wlz-zorg hebben, kunnen deze zorg onder voorwaarden ook thuis ontvangen, bijvoorbeeld door een volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt) of persoonsgebonden budget (pgb).
Toegang tot de Wmo 2015 voorzieningen
De uitvoering van de Wmo is de verantwoordelijkheid van de gemeenten. De gemeenten hebben met de invoering van de Wmo 2015 de plicht gekregen om voorzieningen te organiseren die eraan bijdragen dat haar kwetsbare burgers zolang mogelijk thuis kunnen blijven wonen, of kunnen wonen in een beschermde woonomgeving. Voorzieningen worden bijvoorbeeld gegeven in de vorm van extramurale begeleiding, kortdurend verblijf of een deel van de persoonlijke verzorging. Dat gemeenten verantwoordelijk gesteld zijn, wil niet zeggen dat ze deze voorzieningen ook zelf moeten uitvoeren. In de praktijk organiseren de gemeenten hun voorzieningen door samenwerking te zoeken met aanbieders van zorg en ondersteuning binnen de gemeente of regio, zoals woonzorgcentra, particuliere dagopvang, beschermde woonomgevingen en gemeenschapscentra.
Keukentafelgesprekken: Een keukentafelgesprek is het gesprek dat burgers samen met de gemeente voeren om in aanmerking te komen voor ondersteuning vanuit de gemeente. Burgers kunnen zich daarbij laten ondersteunen door anderen. Doel van het keukentafelgesprek is om voor iedere individuele burger tot een passende oplossing te komen. Het uitgangspunt bij deze gesprekken is niet wat de burger niet kan, maar vooral wat hij kan en welke oplossingen bijdragen tot het participeren aan de maatschappij. Tijdens het gesprek komt de specifieke situatie van de burger aan bod. Het probleem dat wordt ondervonden wordt niet besproken, wat vaak de insteek van de burger zelf is. Het is juist de bedoeling dat er veel breder gekeken wordt naar zijn situatie, naar alle levensterreinen (bijv. hoe ziet zijn dag eruit, wat doet hij zoal, hoe is de inkomenspositie, hoe ziet zijn netwerk eruit, hoe zijn de contacten in de buurt). Voor de gemiddelde burger zal het niet altijd eenvoudig zijn om zijn belangen evenwichtig aan het licht te brengen in zo’n gesprek. Daarom kan de burger een beroep doen op een onafhankelijke cliëntondersteuner
Het arrangement Financiering in de zorg is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
Tamara Franssen
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
2023-04-11 09:18:00
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
