Pijn in een arm of been is een veel voorkomende klacht. Als de oorzaak neurologisch is, kan de oorzaak van de pijn op afstand liggen van de plaats waar de pijn wordt gevoeld. Aan jou de opdracht om de volgende casus al klinisch redenerend tot een goed einde te brengen.
Meneer 1
Introductie
Meneer de B, 52 jaar, meldt zich op zaterdagavond op de spoedeisende hulp omdat hij sinds drie dagen hevige pijn onder in zijn rug heeft. De pijn verspreidt zich verder via de achterzijde van zijn linkerbeen naar zijn voet.
Hij heeft wel vaker rugpijn gehad, voor het eerst toen hij 20 jaar was. Die rugpijn schoot er altijd plotseling in, was een paar dagen zeer hevig en zakte daarna geleidelijk af. Meestal kreeg hij dan een week bedrust voorgeschreven; dat hielp volgens patiënt altijd goed. Na een week of drie ging het dan wel weer. Alles bij elkaar heeft hij vijf of zes keer bedrust voorgeschreven gekregen sinds zijn 20ste jaar. De uitstralende pijn die hij nu heeft, heeft hij nooit eerder gehad.
Anamnese
Je krijgt de volgende informatie:
Meneer de B heeft dus al een aantal keer eerder hevige rugpijn gehad. Dat hij nu op de spoedeisende hulp is, komt doordat de pijn nu ook naar zijn been gaat. Hij maakt zich er zorgen over, en bovendien doet het zoveel pijn dat hij niet meer kan slapen. Hij is niet eerst langs de huisarts gegaan omdat hij wil weten wat er aan de hand is, en de huisarts toch altijd zegt dat hij het maar even moet afwachten. Hij voelt zich niet ziek, heeft geen koorts.
Hij is verder redelijk gezond. Hij gebruikt geen medicijnen, en werkt in de bouw. Door de pijn heeft hij de afgelopen dagen niet kunnen werken.
Anamnese vervolg
Maar meneer de B heeft wél pijn in zijn been. Dit maakt de situatie anders.
Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek vind je het volgende:
Deze meneer heeft heel veel pijn. Hij probeert zo stil mogelijk te blijven liggen, hij ligt op zijn zij met zijn benen wat gebogen.
Het neurologisch onderzoek toont het volgende:
HCF: het bewustzijn is helder, bij de anamnese zijn geen afwijkingen opgevallen in taalbegrip of -productie. Verder besluit je daar verder geen onderzoek naar te doen.
HZ: er is isocorie, met bdz intacte directe en indirecte lichtreacties, de motoriek en sensibiliteit van het gelaat zijn intact en de tong wordt recht uitgestoken en is goed mobiel.
Mot: aan de armen is de kracht intact. Het is lastig aan de benen te testen. Met vereende krachten krijg je hem kort op de been. Hij kan kort op zijn tenen staan, maar bij een paar pasjes lopen op de hakken valt op dat zijn linkervoet minder goed geheven wordt. Hij helt een beetje naar rechts over. Verder onderzoek staand is niet mogelijk, hij moet weer liggen.
Sens: Zowel de pijn- als de tastzin zijn verminderd aan de laterale zijde van het linkeronderbeen en op de voetrug naar de tweede tot en met vierde teen.
Refl: De reflexen zijn overal normaal symmetrisch opwekbaar. De voetzoolreflex toont beiderzijds plantairflexie.
Reflexlied
Om je te helpen met het onthouden van de reflex met het bijbehorende niveau is hier een LIED!!
Vervolg casus
Voor zover de pijn het toelaat ga je radiculaire prikkeling testen.
Eerst bepaal je de vinger-vloer afstand. (Je vindt het jammer dat je niet hebt bedacht om deze test uit te voeren toen hij al stond, nu moet hij nog een keer opstaan.... Dit is een leermoment, de volgende keer doe je dit anders.)
De vinger-vloer afstand is is 80 centimeter, meneer de B kan echt niet verder voorover buigen.
Er zijn nog meer maneuvres die je zou kunnen doen.
Localiseren
Bij meneer de B waren de gekruiste en de 'gewone' proef van Lasègue positief.
Je gaat uit van een radiculopathie van wortel L5 links door een hernia nuclei pulposi (HNP), omdat dit de meest voorkomende oorzaak is en er er geen aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak.
Een HNP (deze afkorting wordt in de kliniek veel gebruikt, dus onthoud hem zo mogelijk) is een uitstulping van een tussenwervelschijf in de richting van het spinale kanaal, of de intravertebrale foramina. Hierdoor kunnen zenuwwortels gecompromitteerd worden en dit geeft meestal veel pijn in arm of been en soms sensibele en/of motorische uitval, afhankelijk van het niveau van de HNP en dus van welke wortel te weinig ruimte heeft.
Aanvullend onderzoek
Therapie
De therapie bij een radiculair syndroom zonder alarmsymptomen bestaat in eerste instantie uit voorlichting en pijnmedicatie.
De pijnstilling is erg belangrijk in deze fase. Hiervoor zijn verschillende schema's beschikbaar. Het is belangrijk om het effect steeds te evalueren en zo nodig bij te stellen. Het onderdoseren van pijnmedicatie kan leiden tot onnodig langer hevige pijn. Geef aan dat soms hoge doseringen pijnmedicatie nodig zijn in het begin, en dat dit wordt afgebouwd als de zenuw wat minder geprikkeld is.
Een stappenplan voor pijnbestrijding dat hiervoor gebruikt kan worden is te vinden in de NHG-standaard 'Pijn'.
Therapie vervolg
Na zes weken komt meneer de B op de polikliniek. Hij heeft nog steeds veel pijn, ondanks medicatie waar hij ook nog suffig van wordt. Hij ziet het eigenlijk somber in en denkt dat het tijd is om over een operatie te spreken.
Er zijn verschillen tussen de conservatieve en operatieve behandeling. Hier is een mooie tabel met de verschillen die je kunt gebruiken in de voorlichting van patiënten.
Einde casus 1
En hoe liep het nu af?
Meneer de B besloot toch nog even aan te zien, hij vond de voordelen van een operatie niet opwegen tegen de nadelen. Voor aanvullende Pulsed Radio Frequente behandeling werd hij verwezen naar de polikiniek pijnbestrijding. Na enkele maanden waren zijn klachten toch zover verminderd dat hij er nauwelijks nog hinder meer van ondervond.
En hij heeft nog iets te laten zien:
Vinger-vloer afstand: nog maar een paar centimeter.
In deze casus heb je naast klinisch redeneren bij het lumbaal radiculair syndroom ook een voorbeeld gezien van 'shared decision making': het proces waarin je de patiënt goed voorlicht en je samen tot een behandelplan komt.
Voor de antwoorden op de vragen is onder andere gebruik gemaakt van de multidisciplinaire richtlijn 'Lumbosacraal radiculair syndroom'. Bekijk deze voor meer informatie.
Mevrouw 2
Introductie
Mevrouw de C komt op de polikliniek neurologie omdat zij steeds meer pijn heeft in de benen. Zij is 66 jaar.
Anamnese
Je krijgt de volgende informatie:
Zij heeft sinds 8 weken pijn in beide benen. De pijn komt na 700 meter lopen en zit vooral in de achterzijde van de benen naar de voeten toe. Zij heeft nauwelijks last bij zitten, en bijvoorbeeld fietsen gaat ook prima. Als ze last krijgt bij het lopen, rust ze uit waarbij ze naar voren leunt. Ze heeft niet gemerkt dat er minder kracht is en ze heeft geen problemen met plassen of ontlasting. Door de klachten maakt zij geen wandeltochten meer en ook heeft zij niet meer gewinkeld.
Zij heeft in de voorgeschiedenis hypertensie waarvoor hydrochloorthiazide, maar is verder gezond. Ze voelt zich niet ziek, heeft geen koorts of allergieën.
Bij klachten die komen bij lopen kun je denken aan een bepaald fenomeen.
Anamnese vervolg
De klachten van mevrouw de C passen dus meer bij neurogene dan bij vasculaire claudicatio. Vervolgens ga je lichamelijk en neurologisch onderzoek doen:
Algemeen lichamelijk onderzoek:
Temperatuur, RR en pols binnen normaalwaarden. Normale perifere pulsaties, er was geen souffle in de liezen.
Neurologisch onderzoek:
Geen afwijkingen.
Neurologisch onderzoek
Het klachtenpatroon en het normale neurologisch onderzoek passen bij neurogene claudicatio.
Aanvullend onderzoek
Op de MRI werd de volgende afwijking gezien.
Aanvullend onderzoek vervolg
Een lumbale spinale stenose is een vernauwing van het lumbale wervelkanaal waardoor de zenuwwortels die daarin lopen gecompromitteerd worden.Vaak zijn de klachten, en met name in het begin, houdingsafhankelijk.
In de linker afbeelding is het spinale kanaal nog te zien als de hyperintensiteit met de hypointense puntjes (de wortels in de duraalzak, omgeven door CSF). In de rechter afbeelding is de CSF als hyperintensiteit niet meer te zien, het spinale kanaal is vernauwd en opgevuld met hypointens degeneratie-materiaal van de wervellichamen en ligamentum flavum hypertrofie (binnen oranje vierkant).
Therapie
De klachten houden dus vaak verband met houding: maximale lumbale lordose, zoals bij trap aflopen, terwijl de lordose vermindert bij trap oplopen.
De spinale vernauwing is meestal het gevolg van degeneratieve afwijkingen van de ossale delen van de wervelkolom.
Er kan operatief meer ruimte worden gecreeërd door het verwijderen van de wervelbogen van de aangedane niveau's, inclusief het tussenliggende ligamentum flavum, dat ook vaak hypertrofisch is en de intraspinale ruimte verkleint.
In de richtlijnen staat dat operatief ingrijpen te verkiezen is boven conservatief beleid (afwachten en houdingsadviezen) als de klachten ernstig genoeg zijn. Dit is bijvoorbeeld als er sociale impact is van de klachten, of zoveel pijn dat het de levenskwaliteit negatief beïnvloedt.
Conclusie
Mevrouw de C koos in eerste instantie voor afwachten. Na twee maanden waren de klachten zo goed als over waarbij ze dagelijks oefeningen deed die ze van de fysiotherapeut had gekregen. Na 10 maanden kwam de pijn toch weer terug en besloot ze zich te laten opereren.
Mevrouw 3
Introductie
Op het spreekuur verschijnt mevrouw Y, een 36-jarige verpleegkundige. Zij heeft sinds drie maanden in wisselende ernst pijn in haar nek en sinds twee weken straalt deze pijn uit naar haar linker duim.
Lokaliseren 1
Uitleg bij de antwoorden op de vorige vraag:
Bij de klacht pijn in de nek met uitstraling in de arm/hand kun je in eerste instantie denken aan een radiculopathie van één van de cervicale wortels. Een afwijking in de plexus brachialis is soms moeilijk hiervan te onderscheiden, dus dat staat in de differentiaal diagnose, en eventueel nog een aandoening van een perifere zenuw, alhoewel de uitstraling dan niet typisch vanuit de nek is.
In dit geval is er uitstraling van de pijn naar de duim, dus in ieder geval niet in het verzorgingsgebied van de nervus ulnaris, misschien (maar niet typisch) van de nervus medianus.
Een corticale laesie in de sensibele winding geeft geen pijn, maar uitval van sensibiliteit. Pijn in een arm of been door een corticale laesie is zeldzaam, maar kan voorkomen bij een aandoening van de posterieure insula.
Lokaliseren 2
Lokaliseren 3
Neurologisch onderzoek
Het neurologisch onderzoek toont het volgende:
HCF: niet formeel getest maar er vallen geen afwijkingen op in het bewustzijn, de spraak, het begrip.
HZ: geen afwijkingen
Mot: geen paresen, normotonie
Sens: hypesthesie en hypalgesie in de duim en de radiaire zijde van de onderarm
Mevrouw Y zegt: "Ik neem aan dat er nu een scan gemaakt moet worden van mijn nek om de oorzaak te vinden."
Aanvullend onderzoek? 2
De meest waarschijnlijke oorzaak van een cervicaal radiculair syndroom is een HNP, en in zo'n 70-80% herstellen de klachten spontaan binnen zes tot acht weken. Zonder alarmverschijnselen (zoals een maligniteit in de voorgeschiedenis of symptomen die duiden op een infectie of maligniteit) is het dus de moeite waard om af te wachten.
Doe ondertussen wel wat aan de pijn, anders zijn het wel zes tot acht heel lange weken. En plan alvast een afspraak voor over zes tot acht weken voor een eventueel vervolg en geef aan in welke gevallen de patiënte eerder contact moet opnemen.
Vervolg
Na zes weken zie je mevrouw Y terug voor de controle. Zij heeft nog steeds pijn die met pijnstilling gedeeltelijk wel onderdrukt is. Maar er is nu ook zwakte MRC graad 4 van de m. bicpes brachii.
Vervolg 2
Na drie weken wordt de MRI scan verricht. Ondertussen zijn de klachten onveranderd.
Therapie en einde casus 3
Je verwijst mevrouw Y nu door naar de neurochirurgie voor operatieve interventie.
Na het consult bij neurochirurgie besluit ze de operatie te ondergaan. Deze verloopt goed en kan zij kan na zes weken weer haar activiteiten weer langzaam oppakken.
Het arrangement Pijn in arm of been voor coassistenten is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
Ilse van Straaten
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
2023-04-22 22:37:08
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
