Deze e-learning gaat over één van de eerste, en één van de belangrijkste stappen in het diagnostisch proces van neurologische aandoeningen: de anamnese.
Er gebeurt tijdens de anamnese veel tegelijk: Je krijgt een indruk van de patiënt, de patiënt krijgt een indruk van jou, je wil informatie verzamelen die relevant is voor de diagnose, de patiënt wil de informatie kwijt die mogelijk relevant is (en ook die soms die niet relevant is). Je wil hoofdzaken scheiden van bijzaken, je wil ook iets te weten komen van de impact van de klachten en de hulpvraag. Je moet letten op de juiste gespreksvoering, en tegelijkertijd al klinisch redeneren.
Oefening baart kunst, en digitale oefening helpt ook iets. Succes!
Ilse van Straaten
Gespreksvoering
Een goede manier om informatie in te winnen en het gesprek toch te leiden is om te beginnen met open aspecifieke vragen en naarmate de anamnese vordert steeds gerichtere en specifiekere vragen te stellen.
Anamnese 1
Een man van 52 jaar komt de spreekkamer op de poli neurologie binnen. Op de vraag 'Waarvoor bent u hier gekomen?' vertelt hij dat hij last heeft van minder gevoel in de vingers van zijn rechterhand.
Aha, daar wil je meer van weten. De eerste informatie heb je al, en is belangrijk: leeftijd, geslacht en klacht.
Je besluit te vervolgen met ALTIS om deze klacht wat duidelijker te krijgen.
Verder
Je krijgt de volgende antwoorden:
- Het mindere gevoel is een soort verdoofd gevoel, een beetje als bij de tandarts maar dan in de vingers. Als de patiënt de huid aanraakt voelt het alsof er iets tussenzit, een soort indirect gevoel.
- Als hij de duim vergelijkt met de pink lijkt het alsof het dove gevoel iets erger is aan de pink-zijde, maar een heel erg duidelijk verschil is het niet.
- De doofheid is drie maanden geleden sluipend begonnen en langzaamaan erger geworden.
- Hij is kunstschilder, en merkt dat hij door de klachten minder stabiel zijn kwast vast kan houden.
- Hij kan zich niet herinneren dat er iets speciaals was gebeurd voorafgaand aan de klachten. Hij is ermee wakker geworden.
Nu gaat je 'lobus differentiaal-diagnosticus' hard aan de slag. De patiënt meldt wat zijn beroep is, dat is goed om te weten om de impact en eventuele oorzaak te kunnen inschatten.
Met in het achterhoofd al die verschillende mogelijke lokalisaties in het traject van de sensibele vezels van het huidgebied van de ulnaire zijde van de rechterhand kun je gerichte aanvullende vragen stellen.
Vervolg casus
Op je vragen krijg je de volgende informatie:
- Er is aan de hand niets te zien, de huid ziet er normaal uit volgens de patiënt.
- Hij dacht dat de verminderde kracht kwam door het mindere gevoel, maar nu je het vraagt: het lijkt alsof het buigen van de vingers wat minder krachtig gaat. Hij heeft met strekken niet iets afwijkends bemerkt.
- Hij heeft geen last van minder kracht in de rest van zijn arm of lichaam.
- Hij heeft geen pijn, ook niet vanuit zijn nek.
- Het pijngevoel is ook minder, als hij in de huid van zijn pink hard knijpt voelt hij geen pijn. Temperatuur weet hij niet.
- De grens tussen normaal gevoel en het dove gevoel is niet heel scherp. Maar het gevoel in zijn onderarm is in ieder geval normaal. En in de hand is het gevoel het minst goed bij de pink (ook aan de rugzijde) en beter bij de duim.
Laatste anamnestische stap
Zo, door een paar gerichte vragen en het toepassen van anatomische kennis heb je een waarschijnlijkheidslokalisatie: de nervus ulnaris rechts. Mooi werk.
Door naar de laatste stap van de zoektocht: een mogelijke oorzaak.
Er is een aantal veelvoorkomende mogelijkheden voor een afwijking in de nervus ulnaris. Eén daarvan is drukneuropathie ter hoogte van de elleboog. Hier is een artikel waarin de diagnostiek en behandeling worden besproken.
Hieruit volgt nog dat je één gerichte vraag kunt stellen: namelijk of de klachten 's nachts erger zijn dan overdag (als je dit niet al hebt achterhaald in de ALTIS).
Andere belangrijke informatie die boven tafel moet komen is de voorgeschiedenis en familie-anamnese. De patiënt vertelt dat hij voetbalt, en hierbij enkele blessures heeft opgelopen aan zijn benen, maar dat hij verder niets mankeert. In zijn familie zijn er meerdere ooms die een hartinfarct hebben doorgemaakt.
Conclusie
Je hebt nu anamnestisch de klacht zoveel mogelijk gelokaliseerd.
Via het neurologisch onderzoek, en eventueel aanvullend onderzoek, zul je verder kunnen differentieëren tussen mogelijke oorzaken om vervolgens ook over een behandeling na te denken.
Anamnese 2
Er meldt zich een mevrouw van 34 jaar op het spreekuur van de huisarts waar je coschappen loopt.
Je begint het consult weer met een open vraag naar de reden van komst ("Voor welke klachten bent u hier?")
Ze vertelt last te hebben van hoofdpijn .....
Je hebt hier nog niet eerder mee geoefend. Je weet dat er allerlei oorzaken van hoofdpijn zijn, je weet dat er specifieke hoofdpijnsyndromen zijn. Maar waar begin je met het uitvragen hiernaar?
In die gevallen kun je terugvallen op enkele algemene onderdelen van de anamnese.
Vervolg casus
Je krijgt dan de volgende informatie:
In de voorgeschiedenis heeft deze patiënte al sinds ongeveer tien jaar hoofdpijnaanvallen. Verder een tibiafractuur door een ski-ongeval 4 jaar geleden.
Als medicatie gebruikt ze orale anticonceptie, simvastatine, en paracetamol zo nodig voor de hoofdpijn.
In de familie komt verhoogd cholesterol voor. Ze is daarom getest en gebruikt profylactisch een cholesterolsyntheseremmer.
Zij heeft geen allergiën, zover ze weet.
Wat betreft de hoofdpijn: Eerder had ze af en toe hoofdpijn, maar in de loop van de jaren is het steeds vaker voorgekomen, en nu is het er bijna elke dag. Daarom is ze er nu mee naar het spreekuur gekomen. Het is een kloppende pijn, niet goed te localiseren in het hoofd, het lijkt soms iets meer rechts, dan weer iets meer links, maar het verschil is niet heel duidelijk. Alhoewel de hoofdpijn er vrijwel dagelijks is, varieert de hevigheid: meestal kan ze wel doorwerken met paracetamol, maar soms is het zo erg dat ze in bed gaat liggen. Ook 's nachts heeft ze er last van en kan dan niet goed slapen. Bij sporten wordt het meestal in het begin erger, daarna neemt de pijn soms af.
Nu wordt het tijd voor de volgende stap in de anamnese: specifieke, differentiaal diagnostische vragen. Maar hoe kun je dit bij hoofdpijn op een gestruktureerde manier doen, zonder de helft te vergeten?
Onder het mom van 'Beter goed gejat dan de helft vergeten' pak je de NHG standaard 'Hoofdpijn' erbij en je gaat het lijstje af.
De patiënte geeft de volgende antwoorden:
Toen de hoofdpijn begon, kwam dit in aanvallen van enkele uren, ze denkt dat het vaak aan één kant begon, maar dit weer ze niet meer zeker. Vaak ging het met paracetamol beter. Er was ongeveer 1 aanval per maand. Maar in de loop van de tijd kwamen er steeds vaker aanvallen, en was het ook vaker nodig om meerdere keren paracetamol te gebruiken voordat de hoofdpijn wegging. Op dit moment is er een continue zeurende hoofdpijn, met dus af en toe verergering waarbij ze dan ook geen licht verdraagt. Ze gebruikt elke dag 4 tabletten paracetamol, anders kan ze niet werken. Ze heeft geen loopneus of tranend oog hierbij.
Verder vervolg
Op basis van de kenmerken van de hoofdpijn en het gebruik van paracetamol denk je nu dat er sprake kan zijn van migraine (zo is het begonnen) die nu gecombineerd is met medicatieovergebruikshoofdpijn (want elke dag paracetamol induceert hoofdpijn ook al denkt patiënte dat dit helpt tegen de hoofdpijn).
Er zijn minder aanwijzingen voor spanningshoofdpijn, en de informatie past niet bij clusterhoofdpijn.
Maar ...... er zijn natuurlijk nog meer mogelijke oorzaken. Deze zijn minder vaak voorkomend, maar moeten uiteraard wel onderzocht worden als er klinische consequenties aan verbonden zijn, zoals een hersentumor.
Vandaar dat je doorpakt, en ook de informatie uitvraagt uit tabel met alarmsymptomen van de NHG standaard.
Conclusie
Nu heb je op een gestruktureerde manier de klacht hoofdpijn anamnestisch in kaart gebracht. De differentiaal anamnese bij een hoofdpijnconsult op de poli neurologie is uitgebreider dan die bij de huisarts en dat vraagt een uitgebreidere lijst met anamnestische vragen.
Dit komt dit een andere keer in meer detail aan bod.
Anamnese 3
Op de spoedeisende hulp komt een jonge vrouw van 25 jaar binnen. Zij vertelt je dat ze sinds drie dagen last heeft van koude voeten en een pijnlijke grote teen rechts. Bij het specificeren van de klachten zegt zij dat het gaat om een pijnlijk, tintelend gevoel met een gevoel van doofheid.
Bij doorvragen kom je erachter dat inmiddels beide onderbenen tot de knie mee doen en dat ze sinds gisteren dezelfde klachten aan handen en armen beiderzijds heeft. De klachten gaan gepaard met veel zwakte aan benen: 'Dokter, ik durf niet meer te lopen, omdat ik door mijn benen heen zak....'
Vervolg casus
Van je supervisor krijg je als tip mee dat bij dit soort klachten twee kenmerken belangrijk zijn om te onderzoeken. Namelijk:
- De verdeling van de uitvalsverschijnselen
- De kenmerken van de spierzwakte
Nu je weet in welke hoek te zoeken, is het makkelijker om gestructureerd vragen te stellen. Het aantal aandoeningen dat spierzwakte en gevoelsstoornissen kan veroorzaken is zeer groot en divers en je bent vooral op je neurologisch onderzoek aangewezen.
Verder vervolg
Bij deze mevrouw is er anamnestisch het volgende samen te vatten:
- Er is sprake van gevoelsstoornissen van de distale extremiteiten met proximale zwakte van beide armen en benen.
- Het is in drie dagen geleden acuut ontstaan en de klachten zijn erg snel progressief.
- Andere klachten: op de SEH merk je dat het de patiënt veel moeite kost om te spreken en ze hierbij snel buiten adem raakt. Het lijkt op milde orthopneu.
- Voorgeschiedenis: blanco
- Voeding, intoxicaties en medicatie: normaal dieet, alcohol-, roken-, drugs-, gebruikt geen medicatie.
- Familiaire predispositie: negatief voor spierziekten en/of polyneuropathie.
De volgende stap is natuurlijk het neurologisch onderzoek, daar vind je het volgende:
Proximale parese en paresthesieën van de onderbenen en de onderarmen, met afwezige reflexen in armen en benen.
Conclusie casus
De anamnese en neurologisch onderzoek wezen op een subacute polyneuropathie. Dit kan worden veroorzaakt door een auto-immuun reactie na bijvoorbeeld een infectie, gericht tegen het perifere myeline en geeft daarom een demyeliniserende polyneuropathie: het Guillain-Barré syndroom.
Het arrangement Neurologische anamnese voor coassistenten is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
Ilse van Straaten
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
2023-02-07 12:55:15
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
