In deze e-learning behandelen we een schildkliernodus. Je maakt deze e-learning tijdens het KTO in voorbereiding op het coschap heelkunde.
De informatie uit deze e-learning is grotendeels terug te vinden in het iBook 'Endocriene chirurgie' (hoofdstuk schikldklier) en probleemgeorienteerd denken in de interne geneeskunde (hoofdstuk 15 struma). In de tekst vindt je nog verdere links naar leerstof.
Deze e-learning is gemaakt door Pamela Raaff onder supervisie van Dr. Susanne van der Velde, chirurg Amsterdam UMC, lokatie VUMC.
Casus: Inleiding
Je neemt het spreekuur over van een collega die ziek is. Een 30-jarige mw. T. komt langs vanwege een zwelling in de hals. Terwijl jij in je hoofd nagaat welke oorzaken van een zwelling in de hals je kan bedenken (raadpleeg e-learning zwelling in de hals voor verschillende oorzaken), valt je oog op iets uit haar voorgeschiedenis: 2015 twee schildkliernoduli met Bethesda II beiderzijds.
Mevrouw T. heeft niet het idee dat de zwelling groter is geworden in de afgelopen jaren. Wel hoort ze af en toe van haar partner dat haar stem anders klinkt. Zelf heeft ze hier weinig last van, maar voor de zekerheid heeft ze toch een afspraak gemaakt.
Casus: Lichamelijk onderzoek
Je gaat over op het lichamelijk onderzoek. Bij inspectie vallen behalve een zwelling caudo-mediaal links in de hals geen bijzonderheden op. Bij palpatie ga je alle lymfeklierstations af in het hoofd-halsgebied, maar je vindt geen palpabele lymfeklieren. Wel voel je links in de hals een ronde zwelling, consistentie is vast met een glad oppervlak. Je vraagt je af of de zwelling uitgaat van de schildklier of niet, omdat je dit nooit eerder hebt gevoeld. Tot op heden heb je enkel de schildklier gepalpeerd bij patiënten waar je geen afwijkingen voelde en uberhaupt de schildklier lastig te palperen was.
Hieronder uitleg over het palperen van de schildklier,
uit het boek fysische diagnostiek hoofdstuk 4.6 de hals.
Schildklieronderzoek
Wel of geen zichtbaar (of palpabel) struma:
Als de schildklier bij inspectie en palpatie niet vergroot is, is de kans dat er sprake is van struma duidelijk kleiner.
Als de schildklier palpabel is, maar alleen zichtbaar bij het strekken van de hals, blijkt er geen vergrote kans op struma. Wanneer de zwelling ook bij een normale houding van de hals zichtbaar is, wordt de kans op struma groter.
De algemene conclusie is dat vergrote schildklier of schildkliernoduli in combinatie met heesheid, cervicale lymfeadenopathie of fixatie van de noduli aan het omliggende weefsel sterk wijst op schildkliercarcinoom. Cave: een op de drie patiënten met een schildkliercarcinoom heeft géén van deze kenmerken. In de literatuur ontbreken studies met de aanwezigheid van struma en meerdere kenmerken als de hiervoor genoemde, maar het laat zich raden dat een combinatie van heesheid, cervicale adenopathie én fixatie van het weefsel aan de omgeving de diagnose schildkliercarcinoom praktisch zeker maakt.
Cave: er is geen duidelijke relatie tussen de grootte van het struma, de morfologie en de functie van de schildklier aan de ene kant, en de klachten van de patiënt aan de andere kant.
Casus: Aanvullend onderzoek
Bloedonderzoek
Bron: iBook 'Endocriene chirurgie'
Kalium
3.8 mmol/L
Calcium totaal
2.35 mmol/L
Fosfaat
0.95 mmol/L
Magnesium
0.71 mmol/L
Albumine
43 g/L
Kreatinine
66 umol/L
eGFR
>90 mL/min/1.73m2
Ferritine
136 ug/L
Vitamine B12
406 pmol/L
Vitamine D 25 OH
volgt
PTH
Volgt
TSH
0.74 mU/L
Vrij T4
12.9 pmol/L
Echo van de hals
Bij patiente wordt een echo hals uitgevoerd en het PA onderzoek is als volgt:
Schildklierkwabben
I: Aspiratie rechterschildklierkwab:
passend bij hyperplasie (Bethesda II, Thy2)
II: Aspiratie linekrschildklierkwab:
verdacht voor folliculaire tumor (Bethesda IV, Thy3) Lymfeklieren
Enkele lymfeklieren, niet verdacht, wel gepuncteerd.
I: Echogeleide aspiratie zwelling hals links: reactieve lymfeklier (level 2, 6.1 mm)
II: Echogeleide aspiratie zwelling hals links:
onvoldoende celmateriaal, geen diagnose (level 3, 3.5 mm)
Casus: Behandeling
Naar aanleiding van de uitkomst van de echo hals en cytologische punctie kunnen we concluderen dat mevrouw T. in de linker schildklierkwab een nodus heeft geclassificeerd met een Bethesda IV, verdacht voor folliculaire tumor.
Verschillende soorten tumoren kunnen voorkomen in de schildklier, waaronder:
1. Folliculair
2. Papillair
3. Medullair
4. Anaplastisch
Aangezien de uiteindelijke diagnose meestal pas gesteld kan worden na een (hemi)thyroidectomie wordt dit vaak een diagnostische (hemi)thyroidectomie genoemd. Aan de hand van de diagnose zal het uiteindelijke behandeltraject bepaald worden.
Casus: Conclusie
Mevrouw T. heeft het consult bij de KNO-arts achter de rug.
Uit de flexibele scopie bleek dat er sprake is van een normale larynxmobiliteit.
Zij is klaar voor de ingreep: Diagnostische hemithyroidectomie links.
Voor mevrouw T. hopen we natuurlijk dat het geen maligniteit blijkt te zijn.
Je leest je wel alvast in, mocht zij tóch de diagnose schildkliercarcinoom krijgen.
Osmosis video over schildkliercarcinoom
Verdieping
De verschillende typen schildkliercarcinoom zijn reeds genoemd in het Osmosis youtube filmpje.
Hieronder nogmaals de belangrijkste kenmerken op een rijtje:
1. Papillair thyroïdcarcinoom
- Kenmerken: Meest voorkomend, 70% van de carcinomen in schildklier, Risicofactoren zijn bestraling op kinderleeftijd, 1e graads familielid met schildkliermaligniteit.
Tumor ontstaat uit follikelcellen die het schildklierhormoon produceren.
- Behandeling: Indien unifocaal carcinoom < 1 cm volstaat hemithyroidectomie, bij irradicale resectie een/of multifocaal carcinoom heeft totale thyreoidectomie de voorkeur, waarna radioactieve behandeling.
- Aanvullend beleid: Voor laag-risicogroep advies om jaarlijks thyreoglobuline te bepalen met daarbij palpatie van de hals tot 5 jaar follow-up. Voor de follow-up van niet-laag risicogroep kijk op oncoline (https://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=37837&richtlijn_id=946)
- Prognose: 10-jaarsoverleving > 95% voor het meest gunstige stadium
2. Folliculair thyroïdcarcinoom
- Kenmerken: 10% van de maligniteiten zijn folliculair, over het algemeen bij leeftijd tussen 40-60 jaar en voornamelijk vrouwen. Risicofactor is bestraling. Tumor gaat uit van follikelcellen.
- Behandeling: Totale thyreoidectomie gevolgd door radioactieve behandeling met jodium.
Indien verdenking eerst diagnostische hemithyreoidectomie, waarna completeringsthyreoidectomie en evt. halsklierdissectie (level IV).
- Aanvullend beleid: Voor laag-risicogroep advies om jaarlijks thyreoglobuline te bepalen met daarbij palpatie van de hals tot 5 jaar follow-up. Voor de niet-laag risicogroep geldt een beleid
- Prognose: 10-jaarsoverleving vna 95% indien < 40 jaar, 80% bij leeftijd van 40-60 jaar
3. Medullair thyroïdcarcinoom
- Kenmerken: Ongeveer 1% van de schildkliermaligniteiten. Gaat uit van de parafolliculaire of C-cellen van de schildklier en die produceren calcitonine (vandaar ook dat calcitonine-gehalte wordt gemeten). 20% van de medullaire carcinomen zijn familiair, soms een spontane mutatie, of i.h.k.v. MEN-2-syndroom. Kenmerkend bij MEN-2 zijn: diarree, feochromocytoom (bij 50%), hyperparathyreoïdie gepaard gaande met hypercalciëmie (bij 15-30%). Daarom wordt ook beeldvormend onderzoek van bijnieren verricht.
- Behandeling: Totale thyreoidectomie met dissectie van cervicale lymfeklieren, aanvullend kan er nog voor radiotherapie gekozen worden. LET OP: dit carcinoom is niet gevoelig voor behandeling met jodium
- Aanvullend beleid: Serumlevels calcitonine en CEA 3-6-12 maanden postoperatief bepalen, daarna jaarlijkse controle
- Prognose: 10-jaarsoverleving bij graad 1 is 100%, bij graad 4 is dat 21%
4. Anaplastisch carcinoom
- Kenmerken: Ongeveer 1% van de schildkliermaligniteiten, meest agressieve vorm. Vaak een voorgeschiedenis van papillair of folliculair schildkliercarcinoom.
- Behandeling: 90% heeft op moment van diagnose reeds metastasen in longen, indien resectabel o.b.v. beeldvormend onderzoek heeft resectie slechts kleine winst wat betreft overleving. Indien ingroei in omliggende structuren wordt vaker conservatief beleid gehanteerd.
- Aanvullend beleid: Afhankelijk van stadium volgt radiotherapie en/of chemotherapie.
- Prognose: 1-jaarsoverleging 20%, mediane overleving is 5 maanden
Bron: iBook 'Endocriene chirurgie' en probleemgeorienteerd denken in de interne geneeskunde
Casus: Afsluiting
Daarmee zijn we aan het einde van de casus gekomen, maar nog niet aan het einde van de e-learning. Om jezelf te testen zijn hier nog enkele VGT-vragen en de toets. Succes!
Het arrangement Schildklierzwelling is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
Oefeningen en toetsen
Test jezelf
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Oefeningen en toetsen van dit arrangement kun je ook downloaden als QTI. Dit bestaat uit een ZIP bestand dat
alle
informatie bevat over de specifieke oefening of toets; volgorde van de vragen, afbeeldingen, te behalen
punten,
etc. Omgevingen met een QTI player kunnen QTI afspelen.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
Hieronder uitleg over het palperen van de schildklier,
Schildklierkwabben
