In deze e-learning behandelen we een zwelling in de hals. Je maakt deze e-learning tijdens het KTO in voorbereiding op het coschap heelkunde.
De informatie uit deze e-learning is grotendeels terug te vinden in het KNO iBook 'Larynx en hals' (hoofdstuk 2 zwelling van de hals) en probleemgeoriënteerd denken in de interne geneeskunde (hoofdstuk 11 lymfeklierzwelling), maar ook leerboek Chirurgie van Prof. dr. H.G. Gooszen.
Deze e-learning is gemaakt door Pamela Raaff en Susanne van der Velde, chirurg Amsterdam UMC lokatie VUMC namens het Digiteam Heelkunde VUMC.
Dhr R. van 50 jaar staat gepland op je spreekuur. Tijdens het voorbereiden van je spreekuur lees je de verwijsbrief van de huisarts, waar enkel in staat dat hij sinds 8 weken een niet-pijnlijke zwelling in de hals heeft.
Als dhr R. je spreekkamer binnenloopt, zie je inderdaad een zwelling in de hals rechts.
Casus: Anamnese
Dhr R. vertelt dat hij enkele weken geleden 5 dagen ziek is geweest, met koorts (temperatuur 38.8 graden celcius). Het is hem opgevallen dat sindsdien de zwelling groter is geworden en zich heeft uitgebreid richting de rechter kaakhoek. De zwelling is nooit pijnlijk geweest
De huisarts heeft bloed laten prikken (enkel verhoogde ontstekingswaarden) en vervolgens een antibioticakuur Augmentin gestart. Nu voelt hij zich stukken beter. De reden dat hij de afspraak niet heeft afgezegd, is dat de zwelling in de hals persisteert.
Casus: Anamnese
Dhr R. vertelt dat hij enkele weken geleden 5 dagen ziek is geweest, met koorts (temperatuur 38.8 graden celcius). Het is hem opgevallen dat sindsdien de zwelling groter is geworden en zich heeft uitgebreid richting de rechter kaakhoek. De zwelling is nooit pijnlijk geweest
De huisarts heeft bloed laten prikken (enkel verhoogde ontstekingswaarden) en vervolgens een antibioticakuur Augmentin gestart. Nu voelt hij zich stukken beter. De reden dat hij de afspraak niet heeft afgezegd, is dat de zwelling in de hals persisteert.
De aanvullende vragen die je hebt gesteld, levert je geen nieuwe inzichten op. Dhr R. heeft een blanco voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie. Hij heeft deze zwelling niet eerder gehad en heeft geen andere klachten.
Verdieping
Lymfeklier gerelateerde oorzaken voor zwelling in de hals
Pathologie vanuit de hals uit zich vaak als een zwelling, waarbij er meestal sprake is van lymfeklierpathologie. Lymfadenopathie is de meest voorkomende zwelling in het hals gebied, waarvan het in 75% van de gevallen om lokale lymfadenopathie gaat. Lymfadenitis is een acute of chronische ontsteking van 1 of meerdere lymfeklieren die het gevolg zijn van een directe infectie of een immunologische respons op een infectie of agens. In dat geval is de klier vaak pijnlijk, zacht of week van consistentie en ligt los van omliggend weefsel. Bij lymfeklierpathologie moet echter ook rekening gehouden worden met een maligniteit.
Bron: iBook KNO "larynx en hals" hoofdstuk 2, zwelling hals en probleemgeorienteerd denken in interne geneeskunde hoofdstuk 2 "lymfeklierzwelling"
Schematische weergave lymfekliergerelateerde- vs. niet-lymfekliergerelateerde oorzaken
De hals is ingedeeld in verschillende regio's, waarin zich verschillende structuren bevinden zoals spieren, zenuwen, bloedvaten en lymfeklieren. Een uniforme beschrijving van lymfeklierlocaties is belangrijk voor de diagnostiek; er bestaat vaak een relatie tussen de lokalisatie van vergrote lymfeklieren en de oorzaak van de zwelling. De zwelling van dhr K. bevindt zich in regio II, met mogelijk uitbreiding in III (zie afbeelding).
Indien er sprake is van een maligniteit in het hoofd-halsgebied, wordt soms aan halsklierdissectie verricht. Afhankelijk van de locatie van de tumor kan een bepaald metastaseringspatroon verwacht worden en op basis daarvan wordt bepaald welke regio's worden gedissecteerd.
Regio I: Submentale en submandibulaire driehoeken
Ia is de submentale driehoek omschreven door de voorste spierbuiken van de digastricus en de mylohyoïdeus. Ib is de driehoek gevormd door de voorste en achterste spierbuiken van de digastricus en de onderkaak (mandibula)
Regio II, III, IV: Lymfeklieren geassocieerd met de vena jugularis interna.
Regio II bevat de bovenste jugulaire lymfeklieren, regio III de middelste en regio IV de onderste.
Regio V: Posterieure driehoek
Groep lymfeklieren langs de onderste helft van de nervus accessorius en de arteria cervicalis transversa. Ook de supraclaviculaire lymfeklieren liggen hierin. De achtergrens is de voorste rand van de monnikskapspier (musculus trapezius), de voorgrens is de achterrand van de sternocleidomastoïdeus. De ondergrens wordt gevormd door de clavicula.
Regio VI: Voorste compartiment
Lymfeklieren die de viscerale structuren van de middellijn van de hals omgeven gaande van het hyoïd bovenaan tot de suprasternale notch onderaan. Aan elke kant wordt de laterale grens gevormd door de mediale rand van de carotisschede.
Bron: Fysische diagnostiek, hoofdstuk 4.6 De hals
Lymfadeniitis colli
Casus: Lichamelijk onderzoek
Algemeen: Vitale indruk, niet cachectisch, geen lymfeklieren palpabel axillair en inguinaal.
Hoofd-halsgebied: Rechts in de hals een zwelling voelbaar van circa 3x6 cm in regio level II-III. De zwelling voelt hard aan, niet grillig en los van de bovenlaag, geen fluctuaties voelbaar. Bij bimanuele palpatie vanuit cavum oris geen zwelling te palperen. Geen lymfadenopathie palpabel. Facialis functie symmetrisch intact.
Cavum oris: Eigen dentitie, goed gesaneerd, geen slijmvlies onderbrekingen, uvula mediaan, tonsillen beiderzijds graad 2, wel rustig aspect.
Casus: Aanvullend onderzoek
Je vertelt dhr R. dat je een echo van de hals wilt maken. Op het moment dat je het woord "echo" laat vallen, zie je de angst op zijn gezicht verschijnen. Hij was vergeten te vertellen dat hij enkele geleden, tijdens die episode van ziek-zijn, een echo van de hals heeft gehad. De radioloog heeft de zwelling aangeprikt, wat dhr R. als zeer onplezierig heeft ervaren, vandaar dat hij het niet zelf vertelde. Gelukkig heeft hij wel de brief mee waar de uitslag van het bloedonderzoek, de echo en de cytologische punctie op staat.
Echo hals: Cyste met pus, materiaal opgestuurd. Origine onduidelijk, mogelijk toch speekselklier?
Uitslag punctaat: Leukocyten +++, banale kweek geen groei. PCR op bartonella volgt, mycobacteriumcomplex volgt, Ziehl-Neelsen kleuring negatief
Nieuw aanvullend onderzoek:
Je besluit de echo hals nu te herhalen, waarvan hieronder het verslag.
Echo hals: Nog steeds een cyste zichtbaar. Geen duidelijke wand aanprikbaar. Enige infiltratie van omgevende vet. Compressie op de glandula submandibularis, echter geen onderdeel van.
Vervolgstap
Aanvullend onderzoek
Echo hals: Nog steeds een cyste zichtbaar. Geen duidelijke wand aanprikbaar. Enige infiltratie van omgevende vet. Compressie op de glandula submandibularis, echter geen onderdeel van.
Casus: Conclusie
Casus: Verdieping
Laterale halscysten / branchiogene cysten
Hieronder een korte beschrijving van de belangrijkste kenmerken van de laterale halscyste:
- Meest voorkomende cyste gaat uit van de tweede brachiale boog, maar het kan ook vanuit de derde of vierde boog origineren.Tijdens de embryonale ontwikkeling groeit de tweede branchiale boog over de derde en vierde boog. Dit vormt samen de cervicale sinus. Een cyste kan echter ontstaan doordat een deel van cervicale sinus zonder opening persisteert.
- Is gelokaliseerd in het bovenste derde gedeelte van de hals, net voor of onder de m. sternocleidomastoideus. Vaak is er een nauwe relatie met de n. accessorius en de v. jugularis interna.
- Vaak wordt de halscyste opgemerkt na een bovenste luchtweginfectie.
- In de meeste gevallen is presentatie gedurende de adolescentie. De cysten kan echter op elke leeftijd
manifesteren. De cyste vormt 20% van alle halsafwijkingen op kinderleeftijd.
- Ze ondergaan zeer zelden een maligne transformatie.
- Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van de cyste. Een acuut ernstig ontstoken cyste kan in eerste instantie het beste door middel van conservatieve maatregelen en indien nodig met incisie en drainage tot rust worden gebracht. Bij onvolledige excisie van de cyste kan een recidief optreden.
Bron: KNO iBook "larynx en hals" (hoofdstuk 2 zwelling van de hals)
Mediane halscysten
Uitleg video over mediane halscyste van osmosis op Youtube.
Hieronder een korte beschrijving van de belangrijkste kenmerken van de mediane halscyste:
- Restant van de ductus thyroglossus, deze loopt over de mediaanllijn van de hals. Als de ductus tijdens de embryonale ontwikkeling blijft bestaan en niet atrofieert, kan zich daar een cyste vormen.
- Manifesteert zich als een zwelling mediaan gelegen in de hals, ter hoogte van het os hyoideum. Vanwege de relatie met het os hyoideum beweegt de zwellling heen en weer bij het slikken en uitsteken van de tong.
- De cyste wordt meestal bij kinderen gediagnosticeerd, maar is ook bij volwassenen te vinden.
- Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van de cyste. Hiervoor wordt de methode van Sistrunk aangewezen (zie onderstaande afbeelding). Een acuut ernstig ontstoken cyste kan in eerste instantie het beste door middel van conservatieve maatregelen en indien nodig met incisie en drainage tot rust worden gebracht. Bij onvolledige excisie van de cyste kan een recidief optreden. Contra-indicatie voor deze behandeling is als de schildklieraanleg verstoord is en de cyste het enige schildklierweefsel bevat.
Bron: KNO iBook "larynx en hals" (hoofdstuk 2 zwelling van de hals)
Dhr R. moet nog enige tijd wachten op de afspraak van de MRI-scan en de uitslag van de echo hals met punctie wordt nu onderzocht. Helaas moeten wij ook dus wachten op de uitslag en blijft de oorzaak van de zwelling bij dhr R vooralsnog onbekend. Op dit moment staat een geïnfecteerde laterale halscyste, die na een episode van ziek-zijn geïnfecteerd is geweest, bovenaan in de DD.
Daarmee zijn we aan het einde van de casus gekomen, maar nog niet aan het einde van de e-learning. Om jezelf te testen en na te gaan of je meerdere aspecten van een zwelling in de hals hebt begrepen, volgen nu een paar VGT-vragen en de toets. Succes!
Het arrangement Zwelling in de hals is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
van de laterale halscyste:
