Deze e-learning zal de belangrijkste aspecten rondom de pathofysiologie en behandeling van carcinomen van de oesophagus en van de maag bespreken.
Gebruik als achtergrondinformatie je leerboek chirurgie en het iBook Gastro-intestinale chirurgie deel 1. Deze iBooks zijn te vinden op zowel Canvas als https://mlx.amsterdam.
Voor een uitgebreid overzicht van het ontstaan van het oesofaguscarcinoom en de behandeling hiervan is het volgende artikel aan te raden: Enzinger PC and Mayer RJ, Esophageal Cancer, N Engl J Med 2003; 349:2241-2252. DOI: 10.1056/NEJMra035010
Veel succes!
De module is gemaakt door Wessel Stam en gesuperviseerd door dr. Susanne van der Velde namens het Heelkunde Digiteam Amsterdam UMC locatie VUmc.
Algemeen oesofaguscarcinoom
Het oesofaguscarcinoom
Het oesofaguscarcinoom is nog steeds een van de meest dodelijke tumoren, met een vijfjaarsoverleving van slechts 15 procent. Het leeuwendeel van de patiënten is ouder dan 60 jaar en de ziekte komt bij mannen 3.5 keer vaker voor dan bij vrouwen.
Veruit de meeste kwaadaardige tumoren van de oesofagus gaan uit van het epitheel en betreffen dus carcinomen. Binnen deze epitheliale carcinomen onderscheiden wij twee groepen. Het plaveiselcelcarcinoom vindt zijn oorsprong in het natieve plaveiselcelepitheel, terwijl het adenocarcinoom vrijwel altijd ontstaat in een metaplastisch segment van cilindrisch epitheel (barret-oesofagus; een ziektebeeld wat ontstaat na langdurige irritantie van maagzuur bij refluxklachten. Van de patiënten met een Barret slokdarm, krijgt slechts minder dan 5% uiteindelijk slokdarmkanker).
Terwijl de incidentie van plaveiselcelcarcinoom stabiel is gebleven, is in de westerse wereld de incidentie van het adenocarcinoom de afgelopen jaren sterk gestegen en heeft die van het plaveiselcelcarcinoom inmiddels overtroffen.
Bekende risicofactoren voor het plaveiselcelcarcinoom zijn nicotine- en alcoholgebruik. De bekendste risicofacotren voor het adenocarcinoom zijn overgewicht, mannelijk geslacht en met name refluxziekte met secundaire metaplasie (Barret slokdarm).
Oesofaguscarcinoom
Casus
TNM-classificatie
De TNM classificatie wordt gebruikt om tumoren te classificeren op basis van tumorgrootte (T-stadium), lymfekliermetastasering (N-stadium) en afstandsmetastasering (M-stadium). Het klinische TNM-stadium (cTNM) wordt gebaseerd op gegevens uit het lichamelijk onderzoek en diagnosiek. Het pathologisch TNM-stadium (pTNM) wordt post-operatief bepaald door de patholoog. Het ypTNM of ycTNM stadium staat voor het feit dat de tumor neoadjuvant behandeld is.
Het TNM-stadium voor oesofaguscarcinomen luidt als volgt:
T-stadium
Tx
Tumor kan niet beoordeeld worden
T0
Geen tumor aanwezig
Tis
Carcinoma in situ
T1
Groeit in lamina propria, muscularis mucosae of submucosa
De patiënt uit de casus heeft na histopathologisch en stadieringsonderzoek een T3N1M0 adenocarcinoom. Hij zal vooraf behandeld worden met chemoradiotherapie. Nadien zal hij voor een in opzet curatieve oesophagusresectie gaan.
Therapiekeuze
De therapiekeuze voor het oesofaguscarcinoom is gebasseerd op de lokalisatie, de stadiëring, de performance-status, de operabiliteit en de wens van de patiënt.
De in opzet curatieve behandeling bestaat uit voorkeur uit een subtotale oesofagusresectie met medeneming van belangrijke lymfeklierstations. De voorwaarde is dat de algemene conditie van de patiënt een dergelijke operatie toelaat, er geen tekenen zijn van lokale irresectabele tumordoorgroei en er geen tekenen zijn van metastasen op afstand.
Een dergelijke operatie kan op drie wijzen uitgevoerd worden:
- Transhiatale resectie volgens Orringer
- Two-stage transthoracale resectie volgens Ivor Lewis
- Three-stage transthoracale resectie volgens McKeown.
Bij de Orringer methode wordt via de buik geopereerd en wordt de anastomose tussen de resterende slokdarm en de nieuw gecreëerde buismaag in de hals gelegd.
Bij de methode volgens Ivor Lewis wordt via de buik geopereerd en via de thorax alwaar ook de anastomose gelegd wordt.
Bij de methode volgens McKeown wordt de oesofagus eerst vrijgeprepareerd via de thorax, waarna via de buik de buikmaag gemaakt wordt. De anastomose wordt hierbij, net als bij de transhiatale benadering, in de hals gelegd.
Zie hiervoor ook de illustratieve video-uitleg van de oesofagusresectie besproken door dr. D. Heineman. Deze is te vinden op de Canvas pagina.
Anatomie
Complicaties
Algemeen maagcarcinoom
Het maagcarcinoom
De incidentie van het maagcarcinoom neemt wereldwijd af. Dit is te danken aan betere conserveringsmogelijkheden van voedsel. Deze daling wordt met name gezien bij carcinomen dit distaal in de maag ontstaan. Daarentegen ziet men een stijging van de incidentie van maligniteiten in de gastro-oesofageale overgang. In Nederland gaat het, wat betreft maagcarcinomen, om een incidentie van 2000 nieuwe gevallen per jaar.
Maligne tumoren maken 97% uit van alle maagtumoren. Carcinomen vomen met 94% de grootste groep maligniteiten, dit zijn vrijwel uitsluitend adenocarcinomen. Anatomisch kunnen adenocarcinomen van de maag worden geclassificeerd als cardia- en non-cardiacarcinomen (fundus, corpus en antrum). De overige maligniteiten betreffen maligne lymfomen, waarvan het merendeel bestaat uit B-cel lymfomen die vaak gepaard gaan met grote ulcera, neuroendocriene tumoren, GIST (gastro-intestinale stromaceltumoren) en leiomyosarcomen.
De klachten bij het maagcarcinoom zijn meestal aspecifiek, zoals pijn in epigastrio, gewichtverlies, verminderde eetlust, braken, indigestie, zuurbranden, malaise, anemie en melena. Omdat de klachten vaak in een laat stadium van de ziekte ontstaan en de klachten regelmatig reageren op antacida, H2 blokkers of protonpompremmers, leidt dit tot late ontdekking in een vergevorderd stadium
Lichamelijk onderzoek
Let bij lichamelijk onderzoek op vermagering (cachexie), anemie, drukpijn in epigastrio en afhankelijk van de progressie een vergrote lever of pathologische lymfeklieren.
Diagnostiek
Diagnostische modaliteiten
Endoscopie
Gastroscopie is het eerst aangewezen onderzoek. Endoscopisch kan het beeld van een tumor, ulcus en/of verdikte maagplooien gezien worden. Bij een ulcus is aangetoond dat als 10 of meer biopten genomen worden, de diagnostische accuratesse tot bijna 100% stijgt. Elk ulcus, ook indien een biopt in eerste instantie geen maligniteit aantoont, moet na zes weken opnieuw endoscopische en aan de hand van een biopt gecontroleerd worden.
Hoewel de diagnose carcinoom veelal geen problemen zal opleveren, geldt dit zeker niet altijd voor linitis plastica . Dit diffuse type maagcarcinoom heeft als bijzonderheid dat de uitbreiding in eerste instantie veelal onder het mucosaoppervlak plaatsvindt en met endoscopisch onderzoek niet wordt opgespoord of herkend. Hypertrofische maagplooien en een verminderde distensie bij luchtinsufflatie zijn endoscopische kenmerken van een linitis plastica. Het radiologisch beeld van een starre maag is eveneens typerend, maar speelt in de dagelijkse praktijk vrijwel geen rol meer.
CT-scan
Ook histologisch kan de diagnose lastig te stellen zijn door een uitgebreide stromale reactie die het relatieve aandeel van de tumorcellen doet afnemen. Na het stellen van de diagnose is aanvullend onderzoek gericht op de beoordeling van de lokale resectabiliteit en van het uitsluiten dan wel aantonen van metastasen. Dit gebeurt met een CT-scan van borst-/buikholte en bekken, en kan worden aangevuld met uitwendige echografie van de hals bij proximale tumoren. Endosonografie heeft vooral meerwaarde bij vroege tumoren om het T-stadium te bepalen, om eventuele uitbreiding in de oesofagus en het duodenum vast te stellen en om lymfeklieren of ascites via een punctie te verkrijgen (fine needle aspiration, FNA). Dit laatste wordt gedaan als de aanwezigheid van tumoruitbreiding op deze lokalisaties leidt tot verandering van het therapeutisch beleid.
PET-CT
Een PET-scan kan metastasen op afstand groter dan 0,5–1 cm aantonen, en heeft vooral meerwaarde bij patiënten met hoogrisico-tumoren die in aanmerking komen voor curatieve chirurgie. De sensitiviteit van een PET-scan is voor diffuse maagcarcinomen relatief laag. De resectabiliteit wordt uiteindelijk tijdens een diagnostische laparoscopie of tijdens de laparotomie beoordeeld. In meer dan 25% van de gevallen wordt ondanks een overigens normale CT-scan een peritonitis carcinomatosa aangetoond. Vooral bij patiënten met een linitis plastica en bij T3- en T4-tumoren is het daarom raadzaam voor het starten van neoadjuvante behandeling een diagnostische laparoscopie te verrichten. Laparotomie (laparoscopie) speelt een rol bij het aantonen van peritoneale metastasen; curatie is dan niet meer mogelijk.
TNM-classificatie
De TNM classificatie wordt gebruikt om tumoren te classificeren op basis van tumorgrootte (T-stadium), lymfekliermetastasering (N-stadium) en afstandsmetastasering (M-stadium). Het klinische TNM-stadium (cTNM) wordt gebaseerd op gegevens uit het lichamelijk onderzoek en diagnosiek. Het pathologisch TNM-stadium (pTNM) wordt post-operatief bepaald door de patholoog.
T-stadium
Tx
Tumor kan niet beoordeeld worden
T0
Geen tumor aanwezig
Tis
Carcinoma in situ
T1
Groeit in lamina propria, muscularis mucosae of submucosa
T1a
Groeit in lamina propria, muscularis mucosae
T1b
Groeit in submucosa
T2
Groeit in muscularis propria
T3
Groeit in subserosaal bindweefsel zonder invasie van viscerale perioneum
T4
Groeit in omliggende structuren of penetreert viscerale peritoneum
T4a
Groeit in serosa (viscerale peritoneum)
T4b
Groeit in omliggende structuren zoals colon transversum, lever, diafragma, pancreas, milt, (bij)nier of retroperitoneum
N-stadium
Nx
Lymfeklierstatus niet te beoordelen
N0
Geen lymfekliermetastasen aanwezig
N1
Metastasen in 1-2 regionale lymfeklieren
N2
Metastasen in 3-6 regionale lymfeklieren
N3
Metastasen in ≥7 regionale lymfeklieren
M-stadium
M0
Geen afstandsmetastasen
M1
Afstandsmetastasen
TNM oefening
Anatomie
Behandeling
VGT oefenvragen
Voor het vroegcarcinoom van de maag, gedefinieerd als een carcinoom beperkt tot de mucosa of submucosa (T1), is een lokale endoscopische resectie algemeen geaccepterd.
De standaard behandeling in Nederland voor het invasieve maagcarcinoom is perioperatieve chemotherapie en een maagresectie.
Distale gastrectomie met een Billroth I anastomose
Distale gastrectomie met een Billroth II anastomose. Vanwege de mogelijkheid op een recidief in het tumorbed, heeft de Billroth II anastomose de voorkeur boven de Billroth I. Het resulteert in een kleinere kans op een maagobstructie secundair aan een tumorrecidief
Een totale gastrectomie met een Roux-en-Y- oesofagojejunostomie
Prognose en follow-up
Prognose en follow-up
De meeste patiënten zullen postoperatief na twee en zes weken en vervolgens weer na drie, zes en twaalf maanden voor controle komen. Daarna vindt jaarlijkse follow-up plaats tot een periode van maximaal vijf jaar.
Van de in opzet curatief geopereerde patiënten ontwikkelt veertig tot zestig procent meestal binnen drie jaar een recidief. Patiënten met een niet-resectabel maagcarcinoom, metastasen of een recidief maagcarcinoom hebben een mediane overleving van drie tot vijf maanden. Bij een GIST krijgt veertig procent een recidief met frequent metastasen naar de lever. Deze kunnen zelfs na twintig jaar optreden, waardoor lange follow-up vereist is. De langetermijn overleving bij GIST van de maag is ongeveer vijftig procent.
Het arrangement Oesofagus- en maagcarcinoom is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
