In deze e-learning wordt het mammacarcinoom behandeld. Je maakt deze e-learning tijdens KTO week 1 dag 5.
De informatie uit deze e-learning is grotendeels terug te vinden in het iBook Oncologische Chirurgie (7) dat op canvas te vinden is.
De module is gemaakt door Yasmin Civil en gesuperviseerd door dr. Susanne van der Velde namens het Heelkunde Digiteam Amsterdam UMC lokatie VUMC.
Algemene info
Bron: NIH, Wikimedia commons
Mammacarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen. Gemiddeld krijgt 1 op de 7 a 8 vrouwen borstkanker (13%), waarbij <2,5% van de vrouwen onder de 50 jaar borstkanker ontwikkelen. In 2017 was 87% 5 jaar na de diagnose invasieve borstkanker nog in leven. Mammacarcinoom komt ook bij gemiddeld 100 mannen per jaar voor.
In de meeste gevallen gaat het om maligne ontaarding van cellen in melkgangen(ductaal carcinoom). In andere gevallen gaat de tumor uit het echte klierweefsel (lobulair carcinoom). Zelden ontstaat een maligniteit uit steun- of stromacellen (medulair carcinoom of sarcoom). Er wordt onderscheid gemaakt tussen invasief carcinoom (dat doorgroeit in omliggende weefsels) en in situ carcinoom (welke zich beperkt tot de melkgangen in de borst).
Preoperatief wordt diagnostiek gedaan om het type tumor (pathologisch) en het cTNM stadium (mbv beeldvorming) te bepalen. De behandeling van mammacarcinoom bestaat vaak uit een combinatie van chirurgie, radiotherapie en systemische behandeling. Het doel van behandeling is bereiken van hogere overlevingskansen, voorkomen van recidief en goed cosmetisch resultaat. Chirurgisch zijn er twee opties: een borstsparende operatie (wide local excision of lumpectomie) of een borstamputatie (mastectomie of ablatio). Afhankelijk van meerdere factoren waaronder het TNM stadium, type en grootte tumor, leeftijd en voorkeur van de patient, aanwezigheid van erfelijke genmutatie en mogelijkheid tot bereiken fraai cosmetisch resultaat wordt het type behandeling in overleg met de patient gekozen.
Casus 1
Inleiding
Diagnostiek 1
Schatting kans op maligniteit
BI-RADS 0
onvolledig onderzoek
BI-RADS 1
geen afwijkingen
BI-RADS 2
benigne afwijking
BI-RADS 3
waarschijnlijk benigne afwijking
BI-RADS 4
verdachte afwijking
BI-RADS 5
de kans op maligniteit is groter dan 95%
BI-RADS 6
bewezen maligniteit
Mate van densiteit van het borstweefsel
ACR-a
voornamelijk vetweefsel, goed beoordeelbaar
ACR-b
verspreid gebieden met klierweefsel, goed beoordeelbaar
ACR-c
heterogeen dens klierweefsel, matig beoordeelbaar
ACR-d
zeer dens klierweefsel, slecht beoordeelbaar
Diagnostiek 2
Aanvullend onderzoek
Beeldvormend onderzoek
Bij een verdenking op borstkanker wordt er gebruik gemaakt van trippeldiagnostiek.
De borst wordt tussen twee perspexplaten gelegd en de twee platen drukken de borst als het ware plat. Dit kan als pijnlijk worden ervaren. Met röntgenstraling wordt vervolgens een foto gemaakt van de borst vanuit twee richtingen craniocaudaal (CC) en lateromediaal (LM).
Bij vrouwen met een leeftijd onder de 30 jaar is er naar verhouding meer dens klierweefsel en weinig vetweefsel, waardoor het mammogram lastig te beoordelen is. Na de menopauze wordt klierweefsel grotendeels vervangen door vetweefsel. Om deze reden is de eerste keus beeldvormend onderzoek bij jonge vrouwen (< 30 jaar) echografie.
Echografie
Dit onderzoek wordt niet als pijnlijk ervaren en dient als aanvulling op lichamelijk onderzoek en mammografie. Echografie helpt bij bepaling van afgrensbaarheid van de tumor. Daarnaast kan de radioloog direct een bij voorkeur histologisch biopt nemen om verdenking op mammacarcinoom te bevestigen of uit te sluiten.
Bij een sterke verdenking op mammacarcinoom bij mammografie en echografie zal ook verdere stadiëring moeten plaatsvinden (cTNM stadium).
Mammacarcinoom verspreidt zich in principe lymfogeen naar de lymfeklieren in de oksel. Daarom wordt altijd een echo axilla gemaakt om het cN stadium vast te stellen. Bij verdachte klieren kan een cytologische punctie van de klier worden gedaan. Zie ook op Canvas in de vlogserie 'mammapoli' voor meer uitleg over hoe het diagnostisch traject verloopt.
MRI
Een MRI is niet altijd geïndiceerd bij een patiënt met borstkanker. MRI kan worden verricht als er discrepantie is tussen de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, mammografie en echografie of bij invasief lobulair carcinoom. Ook kan preoperatieve MRI overwogen worden bij jonge vrouwe, heterogeen dens of zeer dens fibroglandulair weefsel, HER2-positieve tumoren, DCIS graad 3 als er onduidelijkheid bestaat over de uitbreiding en als er sprake is van (micro)invasie.
MRI van patiënt met lobulair carcinoom in de borst rechts
PET-CT
Voor het onderzoeken van lymfogene metastasering naar de oksel is de echografie van de oksel eerste keus. Bij een cN+ verdenking kan een de PET-CT worden gemaakt. Er wordt niet standaard bij iedere borstkanker patiënt disseminatieonderzoek verricht, alleen bij 'hoog risico' mammacarcinoom zoals T4-mammacarcinoom, bewezen lymfekliermetastasen, recidief mammacarcinoom of klinische verdenking van afstandsmetastasen.
Pathologisch onderzoek
Cytologisch onderzoek
Met behulp van een dunne naald worden cellen verkregen uit de verdachte laesie. Deze cellen worden vervolgens uitgesmeerd over een objectglaasje en na toevoegen van kleuring worden de cellen beoordeeld onder de microscoop.
Histologisch onderzoek
Onder lokale verdoving worden blokjes weefsel uit de verdachte laesie verkregen.
Vervolg casus
TNM stadium
De TNM classificatie wordt gebruikt om tumoren te classificeren op basis van tumorgrootte (T-stadium), lymfekliermetastasering (N-stadium) en afstandsmetastasering (M-stadium). Het klinische TNM-stadium (cTNM) wordt gebaseerd op gegevens uit het lichamelijk onderzoek en diagnosiek. Het pathologisch TNM-stadium (pTNM) wordt post-operatief bepaald door de patholoog.
T-stadiëring
Tx
Tumor kan niet beoordeeld worden
T0
Geen tumor aanwezig
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor kleiner dan 2 cm
T2
Tumor kleiner groter dan 2 cm maar kleiner dan 5 cm
T3
Tumor groter dan 5 cm
T4
Tumor met invasie van thoraxwand of huid
N-stadiëring
Nx
Lymfeklierstatus niet te beoordelen
N0
Geen lymfekliermetastasen aanwezig
N1
Mobiele ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase tussen 1 en 3 klieren
N1mi
Micrometastase in ipsilaterale axillaire lymfeklier
N2
ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase meer dan 4 of retrosternale lymfekliermetastase zonder axillaire metastasen
N3
Ipsilaterale infra- of supraclaviculaire lymfekliermetastase of een retrosternale lymfekliermetastase met een axillaire metastase
M-stadiëring
Mx
Metastasering niet te beoordelen
M0
Geen afstandmetastasen
M1
Wel afstandsmetastasen
Behandeling patiënt
Bij borstkankerbehandeling is het doel om het risico op lokaal recidief en metastasering zoveel mogelijk te minimaliseren.
Lokoregionale behandeling
Lumpectomie
Ruimte lokale radicale excisie van de tumor met een klinische kleine marge van gezond borstklierweefsel. Er wordt altijd radiotherapie achteraf gegeven.
Na ruime excisie moet het cosmetisch resultaat wel voldoende zijn, patiënt mag geen eerdere bestraling hebben gehad in het borstgebied en er mogen ook niet meerdere tumoren (multifocaal) aanwezig zijn in de borst.
Ablatio
Verwijdering van de gehele borstklier waarbij de fascie van de m. pectoralis in een preparaat wordt meegenomen. Dit is geïndiceerd wanneer het risico op recidief in de borst hoger is dan 15% in minder dan 10 jaar. Of als borstsparende operatie niet tot cosmetisch acceptabel resultaat zal leiden. Tegenwoordig wordt er ook vaak een huid- en tepelsparende mastectomie uitgevoerd met directe reconstructie met een Tissue expander of prothese.
De lokale controle en overleving bij een lumpectomie met adjuvante radiotherapie en ablatio zijn vergelijkbaar. Dit maakt dat de meeste patiënten kiezen voor een borstsparende operatie. Er zijn patiënten die alsnog voor een ablatio kiezen omdat zij geen radiotherapie wensen na de operatie of omdat zij een sterk verhoogd risico hebben op mammacarcinoom door een BRCA 1 of 2 genmutatie.
National Cancer Institute
Behandeling van de oksel
Het vaststellen van lymfekliermetastasen is belangrijk voor lokoregionale controle van het carcinoom en voor het bepalen van de prognose. Bij aanwezigheid van lymfekliermetastasen is de kans op afstandsmetastasen namelijk ook groter, wat de prognose ongunstig beïnvloedt. Om de prognose te verbeteren kan dan worden overwogen adjuvante systemische therapie te starten.
Ondanks dat de klinische stadiëring van de oksel in combinatie met een punctie negatief kan zijn(cN0), is er toch een kans dat er metastasen in de lymfeklier zitten die te klein zijn om echografisch te detecteren. Voor definitieve pathologische stadiëring van lymfekliermetastasen in de oksel (pN) wordt daarom een sentinel node procedure verricht bij cN0 patienten.
Sentinel node (SN) procedure
Bij de SN wordt de eerste lymfeklier waar de tumor op draineert verwijderd. Indien er geen tumorcellen in deze klier worden gevonden kan er worden gesteld dat de overige lymfeklieren in de oksel ook geen tumorcellen bevatten.
Om de SN te kunnen detecteren, wordt radioactief technetium-99m ingespoten lateraal van de tepel of intratumoraal. Deze stof loopt vast in de eerste drainerende lymfeklier, die peroperatief met een stralingsdetector (geigerteller) kan worden teruggevonden.
Okselklierdissectie
Een okselklierdissectie (het verwijderen van alle lymfekliern in de oksel) is een steeds zeldzamere procedure, aangezien we pN1 (1-3 positieve okseklieren) ook kunnen bestraling (zie Amaros-studie). Als er initieel een cN+ stadium is, zal eerst neoadjuvant worden behandeld, om te proberen de oksel tumorvrij te krijgen. Indien er een cN2 stadium preoperatief blijft bestaan, vastgesteld op de PET, dan wordt er nog overgegaan tot een okselklierdissectie na multidisciplinair overleg. Al het weefsel in de driekhoek over de m. serratus, caudaal van de vena axillairis, dorsaal van de m. pecotralis rand en ventraal van de m. latissimus dorsi in de oksel wordt weggenomen, dit weefsel bevat de lymfeklieren waar de borst op draineert.
Uit Atlas of Human Anatomy 6th edition, F.H. Netter
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
Oefeningen en toetsen
Test jezelf nav module mammacarcinoom
Toetsvragen
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Oefeningen en toetsen van dit arrangement kun je ook downloaden als QTI. Dit bestaat uit een ZIP bestand dat
alle
informatie bevat over de specifieke oefening of toets; volgorde van de vragen, afbeeldingen, te behalen
punten,
etc. Omgevingen met een QTI player kunnen QTI afspelen.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
Cytologisch onderzoek
