Sommige neurologische aandoeningen zijn specifiek voor bepaalde leeftijdscategorieën. Dit geldt a fortiori voor kinderen. Stoornissen in de aanleg en ontwikkeling van het zenuwstelsel komen meestal in de eerste levensjaren aan het licht en herkenning is belangrijk voor een goede diagnose, behandeling en begeleiding van het kind, maar ook van de ouders. Het vak van de kinderneurologie is hierop gericht.
In deze e-learning leer je meer over enkele kinderneurologische aandoeningen.
Deze e-learning is gebaseerd op o.a. de MLI-books, Illustrated Textbook of Paediatrics, en het leerboek klinische neurologie.
Xana van der Smissen, Lore van Riel en Ilse van Straaten, met dank aan Dewi Bakker
Spina bifida
Spina bifida ontstaat bij een sluitingsdefect van de neurale buis, een stoornis die optreedt in de vierde week van de zwangerschap.
Een neurale buisdefect kan voorkomen op verschillende locaties van de neuraxis, maar komt het vaakst voor ter hoogte van de lumbale wervelkolom. Bij een spina bifida aperta is er een zichtbare kèle waarin meningen en liquor (meningokèle) en daarnaast soms ook neurale structuren zoals myelum of radices (myelomeningokèle).
Er kunnen ook subtielere sluitingsdefecten zijn, waarbij de huid intact is (spina bifida occulta). Hierbij zijn soms wel ter plaatse huidveranderingen te zien, zoals een sacraal kuiltje (dimple), haar of lipoom.
Een veelvoorkomend bijkomend verschijnsel is het vastzitten van het myelum aan de sacrale wervelkolom: tethered cord.
Door de aanlegstoornis ontstaan er vaak combinaties van perifere en centrale zenuwstelselafwijkingen onder het niveau van de laesie door betrokkenheid van het myelum (centraal) en de cauda equina en zenuwwortels (perifeer).
Spina bifida, met alle gerelateerde mogelijke aanlegstoornissen zoals een Chiari malformatie of tethered cord en met alle neurologische en orthopedische gevolgen, is een complex ziektebeeld dat een multidisciplinaire beoordeling en behandeling vereist.
Voor meer verdieping over oorzaken en behandeling kijk je hier.
Beperking
Sommige congenitale afwijkingen uiten zich pas op peuter- of kleuterleeftijd omdat men pas merkt dat er iets aan de hand is als het kind een ontwikkelingsachterstand oploopt. Deze achterstand kan twee soorten ontwikkelling betreffen, namelijk de psychische ontwikkeling en de motorische ontwikkeling. Vaak zijn beide aspecten aangedaan, we spreken dan van een psychomotore ontwikkelingsachterstand of psychomotore beperking.
Casus
Een meisje van 3 jaar, komt op het spreekuur bij de kinderarts. Haar ouders vertellen dat ze nog niet zelfstandig kan lopen. Bij verder navragen gebruikt ze tweewoordzinnen om zich uit te drukken. De voorgeschiedenis vermeldt prematuriteit, ze is geboren bij 28 weken.
Vervolgens wordt het neurologisch onderzoek uitgevoerd.
Het neurologisch onderzoek vertoont behalve de eerder genoemde verlate ontwikkeling verhoogde reflexen aan rechterarm en -been met een voetzoolreflex volgens Babinski rechts. De in consult gevraagde kinderneuroloog stelt nog meer specifieke anamnestische vragen.
Epilepsie voor het eerste jaar
Een ander neurologisch symptoom waar kinderen zich al jong mee kunnen presenteren is epilepsie. Epileptische aanvallen zien er op verschillende leeftijden anders uit.
Bij neonaten en zuigelingen treden gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen nog niet op omdat het zenuwstelsel daarvoor nog niet voldoende is uitgerijpt. Dit type aanvallen ontstaat pas bij kinderen in de loop van het 1e levensjaar.
Bij neonaten zijn epileptische aanvallen meestal subtiel, met verandering van bewustzijn en ademstops. Er zijn meestal geen grove schokken. Een aanval kan zich ook beperken tot tonische deviatie van de ogen, kleine schokjes in het aangezicht of extremiteiten en autonome (cardiovasculaire) paroxismen. Epilepsie bij deze leeftijdscategorie is dus vaak moeilijk klinisch te herkennen.
Op iets latere leeftijd, bij zuigelingen, kunnen aanvallen met halfzijdige tonische aanvallen of aanvallen met clonieën en bewustzijnsverlies voorkomen.
Salaamkrampen zijn heel typische aanvallen in het eerste levensjaar. Wat de onderliggende oorzaak ook is, op deze leeftijd uit epilepsie zich vaak als dit type aanvallen. Het hebben van 1. salaamkrampen, in combinatie met 2. stilstand in de ontwikkeling en 3. een typisch EEG patroon, waarover later meer, wordt ook wel het syndroom van West genoemd.
Let op: het syndroom van West op zich is dus niet specifiek voor een bepaalde oorzaak van de epilepsie. Het zegt alleen dat er een epilepsiesyndroom is met salaamkrampen, stilstand in ontwikkeling en bijpassende EEG veranderingen.
Op dit filmpje is een serie salaamkrampen te zien. Kijk of je ze herkent, let hierbij ook op de ogen. Al in de eerste minuten zijn ze te zien.
Casus
Een meisje van 7 maanden oud presenteert zich met sinds 2.5 maand optreden van salaamkrampen. Tot deze tijd ontwikkelde zij zich goed, maar haar ouders hebben het idee dat zij zich sindsdien niet verder ontwikkelt. Om deze combinatie van salaamkrampen en stagnatie in de ontwikkeling verder te onderzoeken zijn er aanvullende gegevens van het meisje nodig.
Een EEG geeft de elektrische activiteit weer van de hersenen. Als je dit nog niet hebt gedaan, kun je hier de e-learning EEG deel 1 doen voor de basisbegrippen.
Dit onderzoek is bij het vermoeden op salaamkrampen erg behulpzaam. Het achtergrondpatroon kan worden beoordeeld: Zijn er normale cerebrale EEG ritmes te zien of is er sprake van een verstoord en chaotisch achtergrondpatroon met piekgolfcomplexen? En is er een epileptische aanval op het EEG te zien ten tijde van een salaamkramp?
Een normaal EEG van een kind van rond de 7 maanden ziet er zo uit:
De vertikale as (voor het weergeven van de amplitude van het signaal) staat hier ingesteld op 70 uV/cm. Dit is een gebruikelijke gevoeligheid voor het bekijken van EEG's.
Bij het syndroom van West is het EEG signaal vaak veel hoger dan normaal. Als je dan op 70 uV/cm kijkt, krijg je een chaotisch patroon met door elkaar lopende curves:
Voor een betere beoordeling kun je uitzoomen, en de vertikale as minder gevoelig zetten, bv 300 uV/cm:
En dan kun je zien dat sommige van de ritmische goven ook een piekje hebben, bijvoorbeeld in de eerste paar seconden op T6, O2 en O1: piekgolven: typisch voor epilepsie.
Op het EEG zie je multifocale pieken met hoog-gevolteerde steile golven; ook wel hypsaritmie genoemd. Op basis van de trias salaamkrampen, stilstand in ontwikkeling en het typische EEG mag je nu de diagnose Syndroom van West stellen.
Syndroom van West
Het syndroom van West komt in Nederland bij 1 op de 2000-4000 kinderen voor. Van de kinderen waarbij epilepsie ontstaat voor het 1e levensjaar blijkt 25% het syndroom van West te hebben. Het komt 1.5x vaker voor bij jongens dan bij meisjes.
Oorzaken
Het syndroom van West kent verschillende oorzaken, zoals een hersenbeschadiging, genetische syndromen of stofwisselingsziekten. Bij ongeveer 60% kan een oorzaak worden gevonden.
William West was naast apotheker ook chirurg. Hij heeft de verschijnselen beschreven die hij bij zijn eigen zoon zag die infantiele spasmen had.
Vervolg casus
Om een mogelijke oorzaak van het syndroom van West vast te stellen besluit je het meisje nog eens goed van top tot teen te onderzoeken. Het valt je op dat ze verspreid op haar rug, armen en benen ovale witte vlekken heeft. Laag op haar rug bemerk je een roze, verdikte plek.
Corticale migratiestoornis
De combinatie van het syndroom van West en de huidafwijkingen kan passen bij tubereuze sclerose: een erfelijke aandoening waarbij er op verschillende plaatsen in het lichaam ophopingen van abnormale cellen (hamartomen) voorkomen.
Tubereuze sclerose wordt ook wel 'de ziekte van Bourneville' genoemd naar één van de artsen die het syndroom voor het eerst beschreef.
Tubereuze sclerose is een zeldzame ziekte, het komt bij 1 op de 6000 - 10.000 mensen voor en ontstaat door een genetische mutatie. Deze fout in het DNA bevindt zich op het TSC1-gen (chromosoom 9) of het TSC2-gen (chromosoom 16). Bij de meerderheid van de patiënten bevindt deze mutatie zich op het TSC2-gen. In 60-70% van de gevallen is er sprake van een nieuwe mutatie, in de andere gevallen is er sprake van een autosomaal dominant overgeërfde mutatie.
Het TSC1-gen bevat de informatie voor de aanmaak van hamartine, het TSC2-gen voor de aanmaak van tuberine. Deze eiwitten spelen een belangrijke rol bij het afremmen van celdeling en celgroei. Indien hier een mutatie in optreedt, zal er een overmaat aan celgroei en aanmaak van bloedvaten ontstaan en vorming van hamartomen.
Schematische weergave van mTOR cascade en aangrijping van TSC
In de aanleg van de hersenen migreren neuronen die de grijze stof gaan vormen van centraal naar perifeer. Bij tubereuze sclerose treden er fouten op in deze migratie en in proliferatie waardoor er focale afwijkingen ontstaan in de vorm van zogenaamde tubers: ophopingen van neuronen en gliaweefsel zonder normale opbouw en organisatie.
Eén of meer tubers in de hersenen zijn vaak de bron voor de epileptische aanvallen. Ook ontwikkelingsachterstand door de cerebrale aanlegstoornissen komt veel voor (bij 50% van de kinderen met tubereuze sclerose). En op wat latere leeftijd kunnen zich problemen met leren voordoen en aandacht- en concentratiestoornissen.
Het gen-defect, en de bijbehorende ongeremde celgroei en proliferatie, heeft ook effecten op andere systemen: Er komen veelvuldig huidafwijkingen, en afwijkingen in hart, longen, ogen en nieren voor.
Syndroom van West: Behandeling en ontwikkeling
Nu terug naar het syndroom van West: dit zegt dus eigenlijk niets over de onderliggende oorzaak van de epilepsie en de ontwikkelingsachterstand.
Vaak is er geen curatieve therapie voor de onderliggende aandoening en is de behandeling gericht op symptoombestrijding.
De epilepsie bij het syndroom van West wordt behandeld met anti-epileptica, bijvoorbeeld vigabatrine, of met een kuur prednison van enkele weken. In geval van tubereuze sclerose kan soms de tuber die verantwoordelijk is voor de aanvallen worden gevonden en chirurgisch worden verwijderd. En een derde mogelijkheid: een dieet met nauwelijks koolhydraten en veel vetten, het ketogeen dieet, kan soms verbetering geven. Er is voor kleine kinderen ook speciale dieetvoeding (poeder voor drank) voor het ketogeen dieet beschikbaar.
Het syndroom van West gaat na 1 tot 2 jaar over, salaamkrampen als epileptische aanvallen komen boven deze leeftijd niet meer voor. Dat komt door de verdere ontwikkeling van de hersenen. Afhankelijk van de oorzaak ontstaat een ander patroon van aanvallen en EEG afwijkingen, en het komt ook voor dat de epilepsie verdwijnt.
Let op: het syndroom van West verdwijnt, maar de onderliggende oorzaak van de epilepsie hoeft niet te verdwijnen. Het gaat zich dan op andere manier uiten, bijvoorbeeld met tonisch-clonische aanvallen in plaats van de salaamkrampen.
In ernstige gevallen kan het syndroom van West overgaan in het syndroom van Lennox-Gastaut. Dan kunnen er verschillende typen epileptische aanvallen optreden, zoals tonisch-clonische aanvallen, tonische aanvallen en absence-achtige aanvallen.
Epilepsie op de kinderleeftijd
Vanaf de peuterleeftijd kan epilepsie zich op verschillende manieren presenteren.
Er wordt vaak onderscheid gemaakt in type aanvallen, en vervolgens in type epilepsie (op basis van de aanvallen en andere kenmerken). Een belangrijk klinisch onderscheid is tussen de benigne en maligne epilepsietypen. In het algemeen gaat maligne epilepsie gepaard met ontwikkelingsstoornissen en benigne epilepsie niet.
Casus
Een zevenjarige jongen komt met zijn ouders naar het spreekuur van de kinderneuroloog in verband met staar-momenten.
Het is de ouders, en ook de leerkracht van de jongen, opgevallen dat hij meerdere keren per dag even kort voor zich uit staart. Het duurt een paar seconden en als het voorbij gaat hij weer door met waar hij mee bezig was. Als ze tijdens zo'n staarmoment roepen of aanraken, is er geen reactie.
Op school gaat verder alles goed en zijn er verder geen bijzonderheden opgevallen.
De voorgeschiedenis is blanco.
Als staar-aanvallen zich voordoen in het kader van epilepsie worden ze vaak 'absences' genoemd. Als absences zich voordoen op de kinderleeftijd als enige aanvalstype wordt dit 'absence-epilepsie' genoemd. Dit type epilepsie komt veel voor, is meestal goed te behandelen met anti-epileptica en gaat relatief vaak na enige tijd in remissie.
Absence epilepsie valt onder de gegeneraliseerde epilepsie, dat wil zeggen dat tijdens de aanvallen beide hemisferen in zijn geheel epileptische aanvalsactiviteit vertonen. Je kunt het je nauwelijks voorstellen dat iemand nog gewoon rechtop kan blijven zitten als de aanval zich in het hele brein voordoet, maar toch is het zo. Deze vorm van epilepsie heeft vaak een genetische oorzaak. Op een EEG zijn er vaak gegeneraliseerde (op alle EEG kanalen te zien) piekgolfcomplexen te zien, soms in korte reeksen met een typische frequentie van 3 Hz (= 3 piekgolfcomplexen per minuut). Tijdens het EEG wordt ook altijd geprobeerd om te hyperventileren. Dat kan een aanval uitlokken. De aanval op het EEG bestaat ook uit 3 Hz gegeneraliseerde piekgolfcomplexen, die wat langer aanhouden en waarbij soms ook de klinische verschijnselen te zien zijn.
Bij mesiotemporale epilepsie (in de temporaalkwab, in de meeste gevallen unilateraal) zitten er tussen aanvallen door piekgolfcomplexen, of trage goven, alleen temporaal.
Behandeling
Absence epilepsie valt dan wel onder de benigne epilepsieën, kinderen kunnen er in het dagelijks leven wel hinder van hebben. Als er vaak een korte onderbreking is van het bewustzijn kun je op een schooldag toch relevante informatie missen.
Daarom wordt het vaak medicamenteus behandeld.
Spierzwakte
Casus
Een moeder komt met haar 6-jarige zoontje Niels op het spreekuur Kinderneurologie. Hij is de oudste in het gezin; hij heeft nog 2 jongere zusjes. Het is een sociale jongen met veel vriendjes op school. Bij zijn eerste voetbaltraining viel het zowel zijn ouders als de trainer op dat Niels niet met zijn vriendjes meekon. Het rennen ging hem erg moeilijk af en hij viel opvallend vaak...
Vervolg Casus
Moeder vertelt dat Niels à terme is geboren en de bevalling ongecompliceerd is verlopen. Tijdens de ontwikkeling hebben zij en haar echtgenoot geen opvallende bevindingen geconstateerd; Niels is altijd vrolijk aanwezig en op school gaat het goed.
Al zegt moeder dat zijn twee jongere zusjes nu wel wat eerder beginnen met lopen dan dat Niels deed. Nu ze er zo over nadenkt is Niels eigenlijk al sinds hij begon met lopen wat klungelig geweest; hij valt snel en veel.
Verder komen er in de familie geen afwijkingen voor.
Je vraagt Niels een stukje te lopen in de spreekkamer; het valt je op dat hij wat waggelend loopt. Hierna vraag je hem om te rennen, als hij terug naar je toe komt rennen valt hij om. Om weer rechtop te komen gebruikt hij zijn armen en handen om via zijn eigen lichaam omhoog te klimmen, een erg opmerkelijk fenomeen wat je doet denken aan zwakte van de proximale beenspieren.
Ziekte van ...
Ziekte van Duchenne
= een erfelijke spierziekte waarbij er in toenemende mate spierzwakte optreedt, beginnend in de schouders en het bekken, later in alle spieren van het lichaam. Deze ziekte valt onder de dystrofinopathieën; kinderen met deze ziekte missen het eiwit dystrofine.
De ziekte komt bij één op de 4000 pasgeboren jongens voor in Nederland. Het wordt veroorzaakt door een fout in het dystrofine gen op de korte arm van het X-chromosoom en komt bijna nooit bij meisjes voor (indien dit wel zo is komt dit vaak gecombineerd bij bv. Turner voor). Sommige draagsters van de genafwijking hebben wel lichte spierzwakte en worden manifeste draagsters genoemd.
Even terug naar de microscopische anatomie van een spiervezel:
- wordt omgeven door een prikkelbare spiervezelmembraan (sarcolemma)
- bevat binnenin langwerpige eiwitten (actine en myosine)
Actine en myosine liggen in de lengterichting in myofibrillen naast elkaar en kunnen zo brugverbindingen vormen.
Skeletspiereiwitten (dystrofine) zorgen voor een goede stabiliteit tussen deze myofibrillen en het sarcolemma. Door een tekort aan deze skeletspiereiwitten kunnen spierziekten optreden.
Spierzwakte begint vaak met zwakte van de schouder- en bekkenspieren wat zorgt voor een typisch 'waggelend' looppatroon met hyperlordose. Zij vallen vaak en drukken zich dan met de handen, steunend op de knieën weer omhoog (teken van Gowers). Ook treedt vaak pseudohypertrofie van de kuitspieren op, deze zijn dikker door een toename van vet- en bindweefsel.
Langzaam raken steeds meer spieren betrokken waaronder ook hart- en ademhalingsspieren. Vanaf hun 20e levensjaar hebben patiënten vaak nachtelijke beademing nodig, wat in de loop der jaren vaak overgaat in continue beademing. De oogspieren en bulbaire spieren blijven vaak lang gespaard, evenals het diafragma.
Bij ruim een derde van de kinderen is ook sprake van mentale retardatie ten gevolge van de genmutatie die ook in de hersenen tot expressie komt.
De diagnose wordt gesteld door middel van genetisch onderzoek of een spierbiopsie waarin dystrofische afwijkingen worden gevonden. Een spierbiopsie is ingrijpend en kan niet altijd de definitieve diagnose geven, maar is wel snel. Voor het DNA-onderzoek is alleen een buisje bloed nogid, echter kan de uitslag soms enkele maanden duren.
Zoals eerder al besproken is de prognose slecht; met een mediane overleving van 27 jaar en het vaak al vroegtijdig vast zitten aan een rolstoel. Om het krijgen van nieuwe symptomen te vertragen kan prednison gebruikt worden, echter zal dit voordeel moeten worden afgewogen tegen de bijwerkingen die mogelijk optreden bij prednison gebruik. Een mogelijke behandeloptie is om 10 dagen wel prednison af te wisselen met 10 dagen geen prednison om de hoeveelheid bijwerkingen te beperken.
Samen met een fysiotherapeut zal gekeken worden om de spieren in een zo goed mogelijke contitie te houden, een ergotherapeut kan helpen bij het zo goed mogelijk uitvoeren van de dagelijkse bezigheden.
Behandeling met corticosteroïden is tot nu toe de enige medicamenteuze therapie die enigszins effect heeft. Dit wordt mogelijk verklaard door toename van spiereiwitten, afname van onstekingsreactie in de spieren en bijdrage aan de stabiliteit van de sarcolemma. Er lijkt geen sprake te zijn van een immunomodulerend effect aangezien andere immunosuppressiva niet werkzaam blijken. Een veelbelovende nieuwe ontwikkeling is gentherapie, waarbij een zodanige modificatie wordt aangebracht dat er wel enigszins dystrofine wordt aangemaakt (maar nog steeds in te geringe mate).
Eerder is deze naam al kort gevallen, omdat we op basis van het verhaal van Niels ook de ziekte van Becker nog in onze differentiaal diagnose hebben staan.
De ziekte van Becker valt ook onder de dystrofinopathieën; er is een mutatie in het eiwit dat codeert voor dystrofine. In tegenstelling tot de ziekte van Duchenne, waar helemaal geen dystrofine kan worden gemaakt, is dit bij de ziekte van Becker nog wel in enige mate mogelijk. De hoeveelheid en de kwaliteit van dit gemaakte dystrofine zijn echter veel minder dan bij gezonde personen.
Conclusie
Je hebt een aantal voorbeelden gezien van congenitale neurologische aandoeningen. Het is niet altijd een vrolijk verhaal. Ondanks het soms ontbreken van curatieve opties, kun je als dokter toch heel belangrijk zijn. "Als niemand zich om deze kinderen bekommert, is het nog veel zieliger."
En uiteraard zijn er ook veel leuke kanten aan het vak van kinderneurologie. Een kind is immers veel meer dan alleen de ziekte, en er zal ook vaak gelachen kunnen worden in de spreekkamer.
Mocht je nog meer willen bekijken, is hier een presentatie van dr. Bakker, kinderneuroloog.
Het arrangement Kinderneurologie voor coassistenten is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteurs
Ilse van Straaten
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
2022-01-17 16:51:44
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
