Je staat er niet altijd bij stil maar 'bewustzijn' is heel bijzonder. Je zou kunnen zeggen dat je het pas hebt als je weet dat je het hebt. Niemand weet precies hoe bewustzijn tot stand komt.
Tim Berners-Lee, hoewel geen neurowetenschapper is hij wel de uitvinder van het world wide web en daarmee iemand die wat weet van netwerken, heeft daar wel een idee over:
"There are billions of neurons in our brains, but what are neurons? Just cells. The brain has no knowledge until connections are made between neurons. All that we know, all that we are, comes from the way our neurons are connected.”
Hier leer je enkele oorzaken en differentiaal diagnoses van bewustzijnsstoornissen aan de hand van een casus.
Veel succes.
Bob van Oosten, Jonathan Kletzkine en Ilse van Straaten
Scoren van bewustzijn
Voor een snelle eerste beoordeling van het bewustzijn wordt de Glasgow Coma Scale (ook wel EMV score) veel gebruikt.
Bekijk de video hoe je deze score doet.
Dit lied van NeuroSongsCollective helpt je het niet meer te vergeten!
Casus 1
De situatie
Een 17-jarig meisje wordt om 00.20 uur liggend op straat aangetroffen. Omstanders bellen de hulpdiensten omdat zij niet reageert op aanspreken. Met de ambulance wordt ze naar de spoedeisende hulp gebracht. Er zijn geen gegevens over de medische voorgeschiedenis en medicatiegebruik op dit moment.
Het onderzoek op de spoedeisende hulp volgt om 01.15:
Ademhaling 16 per minuut
RR 110/60
pols: 80 BPM regulair en equaal
Er is een hoofdwond:
Er zijn verder geen afwijkingen op het eerste oog. Je checkt nog specifiek voor nekletsel maar daar zijn geen aanwijzingen voor.
Neurologisch onderzoek:
Ze is licht verward en gedesoriënteerd, vraagt steeds hetzelfde (‘Wat is er gebeurd?’). Ze kijkt wat om zich heen. Desgevraagd knijpt zij krachtig met beide handen. Geen afwijkingen bij het overige neurologisch onderzoek.
De herbeoordeling
Om 1.45 uur is er een neurologische herbeoordeling.
De inprenting en de oriëntatie zijn hersteld. De patiënte klaagt over een pijnlijke tong.
Nu is het moment om dat beter te bekijken. Dit is te zien bij inspectie van de tong:
Resultaten komen binnen
Als eerste komen de resultaten van screenend laboratoriumonderzoek binnen:
BSE 2 mm/uur CRP <2,5 mg/l
HB 8,0 mmol/l HT 0,44
thrombo’s 328 x 109/l leuko’s 7,9 x 109/l
APTT 51 sec PTT 1,01 INR
Na 139 mmol/l K 3,9 mmol/l
glucose 4,5 mmol/l laktaat niet afgenomen
kreat 77 µmol/l AF 64 U/l
γGT 22 U/l troponineT <0,01 µg/l
Vervolgens komen ook de resultaten van het toxicologisch onderzoek binnen:
Amfetaminen negatief Benzodiazepinen negatief
Cannabis negatief Cocaïne negatief
Opiaten negatief
En daarmee wordt een intoxicatie minder waarschijnlijk.
Vervolgens wordt er een CT-scan gemaakt van het hoofd.
Conclusie
Om 3.00 uur is patiënte helemaal hersteld, ook de inprenting en oriëntatie zijn weer in orde.
Samenvatting:
We begonnen de casus met een differentiaal diagnose van de tijdelijke wegraking met tijdelijke desoriëntatie en gestoorde inprenting erna.
Na onderzoek waren er geen aanwijzingen voor een metabole of toxische encefalopathie, ernstig traumatisch hersenletsel met afwijkingen op de CT-scan, subarachnoidale bloeding. Ook tijdelijke anoxie is door de leeftijd en het normale laboratoriumonderzoek minder waarschijnlijk.
Een epileptische aanval en licht traumatisch hersenletsel blijven nog over. Er kan natuurlijk ook sprake zijn van een combinatie van beiden.
Vervolg casus
Levensbedreigende aandoeningen zijn nu uitgesloten. Een MRI hersenen en een EEG zijn goede diagnostische onderzoeken om epilepsie als oorzaak van de verschijnselen te onderzoeken.
Maar als je die midden in de nacht probeert aan te vragen wordt dat door de dienstdoende radioloog en neurofysioloog niet gewaardeerd.......
Je besluit patiënte een nacht ter observatie op te nemen. Er deden zich geen verdere bijzonderheden voor en zij kon de volgende dag naar huis ontslagen worden, met een afspraak om de MRI en het EEG poliklinisch te regelen.
Casus 2
Casus 2
Een 84-jarige man wordt op de SEH gepresenteerd door de ambulance omdat hij sinds die ochtend niet goed zou reageren op zijn familie. Hij maakt alleen af en toe geluid maar antwoordt niet op vragen en is niet goed wakker te krijgen. De dag ervoor was er volgens familie nog niets bijzonders aan de hand. De voorgeschiedenis vermeldt een eerdere TIA, diabetes mellitus en hypertensie. Hij gebruikt onder anderen clopidogrel.
Bij het lichamelijk onderzoek heeft hij een temperatuur van 38.1 met een tensie van 160/98, een pols van 88/min en goede saturatie van 98% zonder O2. Over hart en longen hoor je geen bijzonderheden.
Bij het neurologisch onderzoek zie je een man die niet reageert op aanspreken, op een pijnprikkel alleen ‘stop’ zegt en bij een pijnprikkel ook kortdurend zijn ogen open doet.
Hij weert af met beide armen, beweegt af en toe zijn benen en trekt continue aan het infuus en de lijnen van de monitor. Er lijkt hierin geen sprake van lateralisatie. De reflexen zijn symmetrisch opwekbaar en de voetzoolreflex is beiderzijds plantair. Er is geen meningeale prikkeling. Overig is het neurologisch onderzoek niet goed te testen.
Herbeoordeling
Ongeveer een half uur later kom je weer bij de patiënt, en zie je dat de situatie wat veranderd is: hij heeft de ogen open en kijkt rond, maar lijkt erg onrustig. Hij probeert weer aan de lijnen te trekken en is hierin maar kortdurend te corrigeren. Als je hem spreekt kijkt hij je kort aan, maar al snel dwaalt zijn blik weer af. Je ziet hierbij dat zijn pupillen isocoor zijn. Hij antwoordt met incoherente zinnen op je vragen. Hij kan wel aangeven dat hij geen hoofdpijn heeft. Het neurologisch onderzoek levert overig geen nieuwe informatie.
Aanvullend onderzoek
Je besluit aanvullend onderzoek te doen om je diagnose verder te ondersteunen.
Einde casus
Uiteindelijk bleek er sprake van een urineretentie van 600cc en een urinesediment was positief voor leukocyten en nitriet. Daarmee werd de diagnose van een delier op basis van een urineweginfectie gesteld. De patiënt werd opgenomen en behandeld, waarna hij goed hersteld is.
Casus 3
De situatie
Een 46-jarige vrouw wordt op de SEH gepresenteerd omdat zij sinds die nacht klachten van algehele malaise heeft ontwikkeld die over de nacht zijn verergerd. Volgens haar partner was zij misselijk, maar heeft niet daadwerkelijk gebraakt. Initieel kon hij nog goed met haar spreken, waarbij zij aangaf hoofdpijn te hebben. In de loop van de uren is ze verslechterd, tot op het punt dat ze niet meer reageerde op aanspreken; daarom heeft de partner uiteindelijk de ambulance gebeld.
Haar voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden, zij gebruikt ook geen medicijnen. Wel zou zij de afgelopen dagen wat oorpijn hebben gehad aan de linkerzijde. Zij was hierbij niet echt ziek geweest.
Bij het lichamelijk onderzoek zie je een patiënte die ziek oogt; ze is klam en zweterig. Ze heeft een temperatuur van 39.6 met een tensie van 132/72, een pols van 60/min en een goede saturatie van 97% zonder O2.
Neurologisch onderzoek: Zij reageert niet op aanspreken. Als je haar een pijnprikkel toedient openen de ogen zich kort, waarbij je kan zien dat de pupillen isocoor en lichtreactief zijn. Daarna vallen de ogen weer dicht. Aan het gelaat zie je verder geen bijzonderheden. Je twijfelt een beetje, maar je denkt toch dat er lichte nekstijfheid is. Patiënte voert geen opdrachten uit, maar bij een supraorbitale pijnprikkel duwt zij je hand actief weg. Af en toe kreunt ze.
Vervolg
Koorts, sufheid, nekstijfheid. Op basis van het verhaal denk je aan een (bacteriële) meningitis als oorzaak van de verschijnselen. Tijdens de opvang heeft de verpleegkundige al lab en bloedkweken afgenomen.
Aanvullend onderzoek
Er wordt gestart met amoxicilline en ceftriaxon. Tevens wordt hierbij dexamethason gegeven.
Nadien besluit je aanvullend onderzoek te doen.
Aanvullend onderzoek
Er wordt een CT-hersenen gemaakt. Hierop worden geen afwijkingen gezien. Let vooral op het feit dat er geen midlineshift is en dat de ventrikels en basale cisternen goed open zijn.
Omdat er geen massawerking op de CT is, wordt een lumbaalpunctie verricht. De uitslagen zijn als volgt:
Kleurloze maar wat troebele liquor, openingsdruk 36 cm H2O (verhoogd), leukocyten 8.000/m3 (verhoogd), glucose van 0.2 (verlaagd) en eiwit van 2g/L (verhoogd).
Om de combinatie van bevindingen van het liquoronderzoek wat beter te kunnen onthouden kun je je het volgende misschien voorstellen:
Bij een ontsteking ontstaat in het algemeen een toename van leukocyten, een gezonde afweerreactie. Ook is de bloed-hersen barrière gecompromitteerd waardoor de eiwitconcentratie toeneemt in de liquor.
Door al die extra leukocyten en ontstekingsgerelateerde eiwitten ontstaat er een drukte in de liquorruimte die zorgt voor een toegenomen openingsdruk.
Bacteriën zijn, in tegenstelling tot virussen die natuurlijk eigenlijk gewoon zakjes DNA zijn, hongerige organismen. De glucose in de liquor is hun brandstof. Als er veel bacteriën zijn, is de glucose in de liquor dus verlaagd, want opgebruikt. Over deze theorie is nog niet geheel consensus, maar het kan wel helpen om het lage glucose bij bacteriële meningitits te onthouden.
Einde casus
Patiente wordt opgenomen op de afdeling. Er wordt uiteindelijk een S. pneumoniae gekweekt. Na behandeling kon zij weer naar huis worden ontslagen.
Casus 4
De situatie
Een 32-jarige man wordt op de SEH gepresenteerd door de ambulance omdat hij sinds die ochtend per acuut niet goed zou reageren op zijn familie. Hij maakt alleen af en toe geluid maar antwoordt niet op vragen en is niet goed wakker te krijgen. In het begin van de ochtend was er volgens familie nog niets bijzonders aan de hand. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden.
Bij het lichamelijk onderzoek heeft hij een temperatuur van 37.1 graden Celcius, een tensie van 188/101 mmHg, een pols van 89 slagen/min en goede zuurstofsaturatie van 98% zonder extra toegediende O2.
Bij het neurologisch onderzoek zie je een man die de ogen gesloten heeft, niet reageert op aanspreken en af en toe kreunt, waarbij hij dan ook naar zijn hoofd grijpt. Dit lijkt hij met name met zijn rechterarm te doen, hoewel hij ook terugtrekt met zijn linkerarm op een pijnprikkel. Er lijkt sprake van nekstijfheid. De pupillen zijn isocoor en lichtreactief. De voetzoolreflex is rechts indifferent en links volgens Babinski.
Er is sprake van een grote bloeding met bloed in de subarachnoïdale ruimte, wat je vaak goed kan zien rondom de cirkel van Willis. Ook is er intraparenchymateus bloed te zien aan de rechterzijde en heeft het bloed zich verspreid naar de linkerhemisfeer en naar het ventrikelsysteem.
Vervolg
Er blijkt uiteindelijk sprake te zijn van een aneurysma in de a. cerebri media rechts. De neurochirurg en interventieradioloog worden met spoed in consult gevraagd en de patiënt ondergaat coiling van het aneurysma.
Voor meer verdieping in dit ziektebeeld kun je ook de e-learning 'Cerebrovasculaire aandoeningen voor coassistenten' maken.
Casus 5
Achtergrond
Op de IC ligt een 76-jarige man opgenomen nadat hij op straat in elkaar was gezakt. Helaas is er pas na enige tijd gestart met reanimatie en is hij erna met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Hij bleek een myocardinfarct te hebben doorgemaakt. Na intubatie en sedatie is hij op de IC opgenomen. Nu, 2 dagen later, hebben de intensivisten de sedatie afgebouwd, maar hij wordt niet goed wakker.
Bij het neurologisch onderzoek reageert patient niet op aanspreken. Als je een supraorbitale pijnprikkel toedient, blijven de ogen gesloten. Er is geen motorische reactie. Hij is nog geintubeerd en maakt geen geluid. De reflexen aan de armen en benen zijn symmetrisch verhoogd en de voetzoolreflex is beiderzijds volgens Babinski.
Er is spake van een diffuus gezwollen brein met weinig perifere liquor zichtbaar. Er is bijna geen gyri-sulcipatroon meer te onderscheiden en ook de differentiatie tussen grijze en witte stof is verminderd. Dit past bij diffuse schade in het kader van post-anoxie.
Onderzoek bij minimaal bewustzijn
Bij patiënten die een minimaal bewustzijn hebben kan het heel lastig zijn om een uitspraak te doen over neurologische functies en in hoeverre deze nog intact zijn. De hersenstamfunctie kan getest worden met de hersenstamreflexen, dit is van belang voor de prognose. Onder de hersenstamreflexen vallen bijvoorbeeld de pupilreflexen, maar andere reflexen die je relatief makkelijk kan (en zou moeten) testen in dit soort gevallen zijn de corneareflex en de oculocefaalreflex.
Zoals je ziet lopen de betreffende banen via de pretectale kernen en kernen van Edinger-Westphal, kernen die zich in de hersenstam bevinden. Dat betekent dat als de pupilreflexen het niet meer doen, er ergens in dit traject schade is; afhankelijk van de bevindingen kan dat of aan individuele n. opticus of n. oculomotorius zijn, maar belangrijker in deze situatie is dat het ook schade aan de hersenstam kan betekenen, vooral als de pupilreacties beiderzijds afwezig zijn.
De corneareflex
De volgende reflex die je test is de corneareflex. Hiervoor strijk je met het watje van een wattenstaafje over het oog van de patiënt, in een beweging van de laterale zijde van het oog naar de mediale zijde toe. Normaal gesproken sluit het oog dan reflexmatig.
Hier een schematische weergave van de corneareflex.
De oculocefaalreflex
Bij de oculocefaal reflex pak je het hoofd van patiënt met beide handen vast en draai je het naar een zijkant. De reflex is normaal als de ogen van de patient hierbij een tegengestelde beweging maken. Als je bijvoorbeeld begint met het hoofd in het midden, waarbij de ogen van de patient naar het plafond kijken, zullen bij een normale reflex de ogen naar het plafond blijven kijken, net als de ogen van een pop – vandaar de term “doll’s eyes”. De reflex is afwijkend als de ogen meebewegen met de beweging van het hoofd, bijvoorbeeld als je het hoofd naar links draait en de ogen ook meedraaien naar links (en dus niet meer naar het plafond kijken). Hierna zie je dat nog geillustreerd.
De oculocefaalreflex
De oculocefaalreflex wordt gemedieerd door input naar de vestibulaire nuclei in de hersenstam, om vervolgens via de mediale longitudinale fasciculus (MLF) naar de nuclei van de oculaire hersenzenuwen, hogerop in de stam, te lopen. Hierdoor ontstaat de compensatoire oogbeweging.
Bovenstaand plaatje is uitgebreider dan de strekking van deze leermodule, maar het is wel illustratief; zoals je ziet, zitten de kernen van de N. trigeminus (V) en N. facialis (VII) lager dan die van de oculomotorius (III). Zie bijvoorbeeld ook de kern van Edinger-Westphal, helemaal bovenaan aangegeven. Ook zie je de locaties van de vestibulaire nuclei (VIII). Hierdoor kan je door alle stamreflexen te testen een beeld krijgen van waar een eventuele laesie in de hersenstam zou zitten. In de praktijk zie je echter vaak bij gevallen zoals deze patient dat alle reflexen aangedaan / afwezig zijn, wat past bij de diffuse hersenschade door post-anoxie die deze patient heeft.
Einde
Dit is het einde van de module. We hopen dat je zowel het klinisch redeneren hebt kunnen oefenen als wat hebt opgestoken over oorzaken van bewustzijnsstoornissen. Om die EMV-score langer in je hoofd te houden beluister je dit lied minimaal tien keer:
We hebben het niet gehad over de bewaking bij verlaagd bewustzijn, zoals ook bijvoorbeeld tijdens operaties, daarvoor verwijzen we je naar dit liedover anesthesisiologie door de onnavolgbare Amateur Transplants.
Het arrangement Bewustzijnsstoornissen voor coassistenten is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteurs
Ilse van Straaten
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
2023-04-22 22:32:49
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
