De wil tot weten: klinisch redeneren.
Een verpleegkundige is intrinsiek gemotiveerd om haar patiënten de best mogelijke en veilige zorg te verlenen. Een patiënt verwacht van de professional dat ze weet wat er met hem aan de hand is en wat mogelijk in de zorgverlening kan of moet gebeuren om zijn zelfmanagement te ondersteunen. De verpleegkundige heeft ‘DE WIL TOT WETEN’: ‘hoe gaat het met mijn patiënt?’ Ze is nieuwsgiering en gaat na wat bij haar patiënt zijn behoefte is aan verpleegkundige zorg op lichamelijk, psychisch, functioneel en sociaal gebied. Dit doet zij door middel van klinisch redeneren.
Het Beroepsprofiel verpleegkundige 2020 geeft aan dat klinisch redeneren de basis vormt voor de zorgverlening van verpleegkundigen. Klinisch redeneren wordt omschreven als: ‘het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid. Omdat ieder mens anders reageert op ziekte en behandeling zowel fysiologisch, psychologisch, functioneel als sociaal, maakt de verpleegkundige gebruik van een veelheid aan informatie’.
De belangstelling voor klinisch redeneren neemt de laatste tijd toe en recentelijk verscheen nieuwe literatuur over dit onderwerp. Klinisch redeneren voor verpleegkundigen is geen luxe of 'hype'. Het is pure noodzaak want de zorgverlening wordt ingewikkelder. De zorgsituaties zijn complexer, de gemiddelde zorgvrager is ouder en ernstiger ziek, steeds meer techniek wordt toegepast en het aantal zieke mensen neemt toe. Van verpleegkundigen wordt verwacht dat ze op de hoogte zijn van ziekten, co- en multi-morbiditeit, behandelingen en apparatuur. Tegelijkertijd beschouwen zij zichzelf vaak als 'de advocaat van de patiënt', dus willen ze hun uitspraken, beslissingen en handelingen goed onderbouwen. Daar is klinisch redeneren de oplossing voor.
Klinisch redeneren vraagt van verpleegkundigen de vakbekwaamheid om te observeren hoe het met de patiënt gaat, te analyseren wat niet goed gaat met hem en te communiceren over de toestand van en de zorg voor haar patiënt.
Praktijkmodel ProActive Nursing
Observeren: speur als een rechercheur.
Een verpleegkundige is bekwaam in het waarnemen en herkennen van functionele, sociale, psychische en somatische patiëntproblemen. Als een rechercheur bij een observatie, zo scant de verpleegkundige met haar klinische blik voortdurend de patiënt en diens omgeving.
Zij ziet dat het met haar patiënt goed gaat of niet goed gaat of merkt al in een vroegtijdig stadium dat het dreigt mis te gaan. Dit laatste wordt ook wel het ‘pluis/niet-pluis gevoel’ genoemd. Wanneer harde gegevens niet aantonen dat de patiënt klinisch achteruit gaat, blijft bij de ervaren verpleegkundige soms het gevoel ‘er klopt iets niet’ bestaan. Zij neemt bij een zorgvrager en zijn omgeving vaak veel informatie waar zonder dat echt tot haar doordringt wat dat is of betekent. Maar bij ‘niet pluis gevoel’ maakt het passieve opnemen van informatie plaats voor een actief bewustzijn en gaat de verpleegkundige gericht observeren. Net als de briljante speurder Sherlock Holmes speurt zij verder op basis van professionele kennis. Ze hanteert de beroepsmethode klinisch redeneren en stelt zich de vraag: wat is hier aan de hand? De verpleegkundige doet minutieuze observaties, vindt subtiele aanwijzingen voor veranderingen in het gedrag of uiterlijk van haar patiënt en analyseert hoe het met haar patiënt gaat. Bij het aanvoeren van haar argumenten put de verpleegkundige uit haar ervaring en beschikbare (bio)medische kennis. De kunst van het speuren is: nieuwsgierig zijn en steeds beter willen weten, blijven nadenken, (zichzelf) vragen stellen, alle puzzelstukjes bij elkaar zoeken, blijven toetsen welk stukje informatie waar past en niet blijven steken in wat wel of niet in het protocol staat.
Verpleegkundigen worden vaak in de zorg voor hun patiënten meer tot gehoorzaam navolgen van het protocol of richtlijn gestimuleerd dan tot zelf kritisch nadenken. Ook tot meer volgzaam toepassen dan tot zelf vakbekwaam klinisch redeneren. Vanuit kwaliteitszorgoogpunt is het navolgen van de regels uit een protocol een goede ontwikkeling, maar dit kan in de directe patiëntenzorg ten koste gaan van het eigen observatie- en beoordelingsvermogen. Een protocol of richtlijn is en blijft een hulpmiddel dat bij iedere unieke patiënt toegepast wordt of waar beredeneerd van afgeweken wordt. Nagaan hoe het met de zorgvrager gaat en wat zijn zorgbehoefte is, begint altijd met klinisch redeneren en daarna volgt verpleegkundig classificeren, verpleegkundig diagnosticeren of het toepassen van een protocol of richtlijn.
Speur als een rechercheur.
Sherlock Holmes was een ‘meester’ in het deduceren en induceren op de plaats delict. Deductie is een methode waarbij er gebruik wordt gemaakt van aannames: basisregels die per definitie waar zijn. Als een verpleegkundige deductief redeneert trekt zij een conclusie uit meerdere aannames waardoor de conclusie ook per definitie waar zal zijn. Bijvoorbeeld:
- Alle mensen zijn sterfelijk (aanname);
- Mijn patiënt is een mens (aanname);
- Hij is sterfelijk (conclusie).
Bij induceren trekt een verpleegkundige een conclusie uit een aantal waarnemingen van een verschijnsel binnen een situatie en gaat zij ervan uit dat het verschijnsel met de situatie samenhangt. Bijvoorbeeld op de afdeling:
- De eerste patiënt met koorts heeft griep (aanname);
- De tweede patiënt met koorts heeft griep (aanname);
- De derde patiënt met koorts heeft griep (aanname);
- Alle patiënten met koorts op de afdeling hebben griep (conclusie).
Analyseren: zelf bewijs leveren.
Verpleegkundigen ‘bewijzen’ wat er met een patiënt aan de hand is en hoe zij zijn zelfmanagement kan ondersteunen. Zoals het voor een detective de opgave is om te achterhalen wie het gedaan heeft, zo wil de verpleegkundige er achter komen wat bij haar patiënt gaande is. De verpleegkundige levert ‘het bewijs’ door alle verzamelde en geselecteerde puzzelstukjes aan elkaar te leggen. Met haar klinische blik en door probleemherkenning, onderbouwt ze met informatie van de patiënt en diens naasten, observaties, lichamelijk onderzoek, ziekteverschijnselen, parameters en bloedwaarden en informatie uit overdrachten en dossiers, of er met de zorgvrager wel of niet iets aan de hand is. Gaat het niet goed met haar patiënt dan weet de verpleegkundige als eerste hoe de gezondheidstoestand van hem is. Zij levert ‘als een detective’ het bewijs dat er een gezondheidsprobleem is door observeren, analyseren, deduceren, induceren en (mogelijke) sociale, functionele, fysieke en psychische problemen vast te stellen en daarin prioritering aan te brengen.
De verpleegkundige beschikt over de vakbekwaamheid om inzichtelijk te maken wat het gezondheidsprobleem is, hoe het ontstaan is, hoe urgent het is, wat de risico’s zijn en wat de best mogelijke verpleegkundige aanpak is. Het betreft ook het vermogen om onderlinge verbanden met andere patiëntproblemen te zien. Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt dit toelaat, vraagt de verpleegkundige zich kritisch af of zij tot de juiste conclusie is gekomen. Bij twijfel of onduidelijkheid wat de beste beslissing is voor de individuele patiënt (klinische onzekerheid), staat haar de methode van Evidence-Based Practice (EBP) ter beschikking. Zij gaat op zoek naar het huidige beste (wetenschappelijke) bewijsmateriaal om samen met haar patiënt een besluit te nemen over de zorgverlening of de behandeling.
Analyseren wat het is of kan zijn.
Communiceren: praat als een advocaat.
Een verpleegkundige is ‘de advocaat’ van haar patiënt. Ze vertelt aan de patiënt en diens naasten wat zij denkt dat er aan de hand kan zijn. Met hen wisselt ze hierover van gedachten en zij nemen gezamenlijk een besluit over de mogelijke verpleegkundige interventies. Met behulp van bijvoorbeeld de SBAR-methode, overlegt de verpleegkundige met collega's en andere hulpverleners in korte, krachtige, heldere en exacte bewoordingen over de gezondheidssituatie en wensen van de patiënt en pleit zij voor hem.
Communiceren en samenwerken rond een patiënt omvat tevens dat de verpleegkundige noodzaak en prioriteit van een overleg, consult, visite en dergelijke herkent. Hierbij toont zij zorginhoudelijk leiderschap in de multidisciplinaire samenwerking en weegt de verschillende belangen waarbij het belang van haar patiënt voorop staat. Ook neemt zij de verantwoordelijkheid tot het initiëren van een patiëntoverleg. Zij streeft er naar dat de zorgvrager en diens naasten deelnemen en participeren in de besluitvorming over wel of niet behandelen en hoe zijn zelfmanagement ondersteund gaat worden. Aan de hand van de SBAR-methode verstrekt de verpleegkundige hierin relevante informatie en geeft de juiste antwoorden en stelt goede vragen. Mocht klinische onzekerheid blijven bestaan of ontstaan, dan organiseert zij een dossierbespreking waar een PICO-onderzoeksvraag wordt geformuleerd waarmee naar antwoorden wordt gezocht in de beschikbare wetenschappelijke kennis.
Over het geheel genomen heeft de verpleegkundige een proactieve attitude in de communicatie en samenwerking met de zorgvrager, diens naasten, haar collega’s en andere disciplines.
Advocaat van de patiënt en diens naasten
Leren klinisch redeneren.
Het Orakel van Delphi gaf al aan: niets is zo praktisch als een goede theorie. Een bruikbare methode waarmee de verpleegkundige de actuele toestand van een patiënt systematisch en grondig vaststelt, is ProActive Nursing (PAN).
Het kenniscentrum ProActive Nursing van VUmc Academie ontwikkelde klinisch redeneren tot een handzame methodiek die bij een patiëntbespreking uit zes stappen bestaat. Zich een beeld vormen over wat er met de patiënt aan de hand is, inhoudelijk argumenteren en communiceren over het waarom van haar beslissingen tijdens het zorgproces is voor veel verpleegkundigen herkenbaar. Klinisch redeneren op zich is dus niet nieuw. Maar wel de vorm waarin dit wordt gedaan. ProActive Nursing wil zeggen dat de verpleegkundige binnen het zorgproces goed anticipeert en meedenkt. De verpleegkundige observeert, analyseert en communiceert en zij lost zorgproblemen systematisch op. Om vakkundig te kunnen klinisch redeneren beschikt de verpleegkundige over goede basiskennis van de patiëntencategorieën op haar afdeling. Het gaat niet alleen om wat zij weet maar vooral hoe zij haar kennis in de zorgverlening toepast. Dit doet de verpleegkundige door eigen observaties, verzamelde parameters en interpretaties aan kennis als anatomie, fysiologie, psychologie, (psycho)pathologie en farmacologie te koppelen.
Wat zijn de baten voor een zorgorganisatie?
In de Gouden Eeuw wist men al dat ‘De cost gaet voor de baet uyt’: het management van een zorginstelling kan er voor kiezen om in ProActive Nursing te investeren, klinisch redeneren in de patiëntenzorg te stimuleren en dit te ondersteunen.
Zorginstellingen willen dat hun verpleegkundigen klinisch redeneren in de patiëntenzorg toepassen omdat zij er van uitgaan dat dit invloed op tal van zaken in de organisatie heeft zoals patiëntveiligheid, patiënttevredenheid, kosten, calamiteiten en medewerkerstevredenheid. Zij vinden het van belang dat hun verpleegkundigen naast het gebruik van richtlijnen en protocollen, ook zorginhoudelijk leiderschap tonen door onder andere klinisch redeneren. Hiermee stellen zij proactief vast hoe het met hun zorgvragers gaat. In de beroepspraktijk leren klinisch redeneren vraagt een werksituatie die geschikt is als leersituatie en voldoende deskundige begeleiding.
Onderwijsorganisaties hebben er baat bij dat de afgestudeerden van hun gezondheidszorgopleidingen voldoende vakbekwaam zijn om in zorginstellingen zorg te verlenen op een wijze die aansluit bij wat de werkgevers in de regio verwachten. We bepleiten dat opleidingen en zorginstellingen zoveel mogelijk gezamenlijk keuzes maken voor in de zorgverlening toe te passen methoden zoals klinisch redeneren. Welke dan door docenten theoretisch behandeld en door studenten uitvoerig worden geoefend op school en daarna in de zorgverlening toegepast.
Opleiden kost veel geld, niet opleiden kost kapitalen
Opleider ProActive Nursing
VUmc Academie leidt verpleegkundigen en docenten in een leergang op tot Opleider PAN. In deze leergang staan vier thema’s centraal: ten eerste de competentie klinisch redeneren aan de hand van zorgthema’s bij de patiëntcategorieën welke op een afdeling in een zorginstelling of in een onderwijsperiode van een opleiding voor komen, ten tweede de noodzakelijke voorwaardelijke biomedische kennis, ten derde het ontwikkelen van een leernetwerk en ten vierde de bekwaamheid om collega’s en studenten te begeleiden bij leren klinisch redeneren waarbij het ontwikkelen van casuïstiek voor de eigen afdeling en opleiding een belangrijk onderdeel vormt.
Van afgestudeerde Opleiders PAN verwacht een zorgorganisatie of een onderwijsorganisatie dat zij een rol spelen bij het opleiden van medewerkers en studenten in klinisch redeneren. Op de werkvloer van de verpleegafdeling of in de klas van de opleiding is de Opleider PAN ‘de pijler’ waarop (leren) klinisch redeneren rust.
De opbrengst van de leergang wordt bij leren klinisch redeneren door collega’s en studenten op de werkplek van de cursist gebruikt. Bij voorkeur gebruikt de Opleider PAN haar werkplek als de primaire leerplek. Goede coaching door de Opleider PAN van collega’s en studenten bij leren klinisch redeneren werkt motiverend voor hen en maakt een verbinding tussen de theorie van klinisch redeneren en toepassing daarvan in de beroepspraktijk. Haar coaching heeft tot doel de collega of student de voor klinisch redeneren vereiste vaardigheden te laten ontwikkelen. Met als oogmerk dat de collega of student klinisch redeneren zelfstandig in de patiëntenzorg uitvoert.
Uiteindelijk vindt de Opleider PAN haar beloning in de bereikte leerresultaten van collega’s en studenten en verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg aan patiënten op haar afdeling.
Wat maakt een verpleegkundige geschikt om Opleider PAN te worden?
Hoe gaat de Opleider PAN helpen haar collega’s PAN-klaar te maken? Als Opleider PAN ontwikkelt de verpleegkundige zich allereerst tot expert in klinisch redeneren. Dit wil zeggen dat zij de totaliteit van de verpleegsituatie overziet, haar intuïtieve en voorbewuste kennis gebruikt, theoretische kennis met haar ervaring integreert en vanzelf de zes stappen van ProActive Nursing toepast. Daarnaast bekwaamt zij zichzelf in het faciliteren van leren klinisch redeneren door haar collega’s en studenten. Bij leren klinisch redeneren op haar werkplek heeft de Opleider PAN een belangrijke taak. Voor haar rijst de vraag ‘Hoe coach en faciliteer ik op mijn werk het leerproces van mijn collega of student zodat zij op een effectieve en efficiënte manier de vereiste competenties verwerft om klinisch redeneren toe te passen?’ En voor de lerende is de centrale vraag: ‘Hoe verwerf ik de noodzakelijke vaardigheden en competenties om te kunnen klinisch redeneren in de patiëntenzorg?’
De dagelijkse beroepspraktijk biedt uitstekende mogelijkheden voor verpleegkundigen en studenten om klinisch redeneren te leren en toe te passen bijvoorbeeld patiëntbesprekingen, dienstoverdracht, patiëntoverdracht, ‘bedside teaching’ en probleemsituaties oplossen.
Een vakbekwame ‘Opleider PAN’:
- Wekt vertrouwen op basis van gezag door getoonde vakbekwaamheid, expertise op het terrein van klinisch redeneren en begeleiden van collega’s;
- Vergroot voortdurend haar eigen kennis op het terrein van klinisch redeneren;
- Legt gemakkelijk verbindingen tussen haar eigen beroepspraktijk en de theorie over klinisch redeneren;
- Weet wie welke (ervarings)kennis over klinisch redeneren heeft in haar team en/of organisatie;
- Is in staat collega’s te stimuleren en begeleiden in het proces van delen van en zoeken naar relevante kennis over klinisch redeneren;
- Organiseert en faciliteert het leren klinisch redeneren door collega’s;
- Sluit aan bij het (begin)niveau en de leerstijl van collega’s;
- Hanteert bij de begeleiding passende gesprekstechnieken en beschikbare begeleidingsinstrumenten;
- Levert een actieve bijdrage aan een gunstig leer- en werkklimaat op haar leerwerkplek
Beter samen beter maken.
Opleidingen en zorginstellingen kunnen niet zonder elkaar. We willen de kloof tussen theorie en praktijk helpen dichten door zowel verpleegkundigen uit zorginstellingen als docenten van opleidingen, samen op te leiden in een leergang Opleider PAN. De relatie ‘opleiding ↔ zorginstelling’ valt te typeren als een relatie van wederzijdse afhankelijkheid: de opleidingen hebben een werkveld nodig dat leren in de praktijk mogelijk maakt. Vanuit de zorginstelling bezien hangt de kwaliteit van de patiëntenzorg voor een belangrijk deel af van de mate waarin opleidingen verpleegkundigen afleveren die adequaat zijn toegerust op de uitvoering van hun patiëntenzorg.
Een veilig leer- en werkklimaat en intensieve samenwerking tussen onderwijs- en zorginstellingen zijn cruciaal bij voorkomen van personeelstekorten en voor de kwaliteit van zorgverlening. Er ontstaan op veel plaatsen hechte verbindingen tussen opleidingsinstituten en zorgorganisaties vanuit gezamenlijk belangen en verantwoordelijkheden. De kwaliteit van opleiden neemt toe als opleidingsinstituten en zorginstellingen rond de patiëntenzorg intensiever bij het opleiden van verpleegkundigen gaan samenwerken. We vinden dat klinisch redeneren hierbij de brug kan zijn die de kloof tussen de theorie en de praktijk overbrugt.
De trend: wees consistent.
Wied eerst uw eigen tuintje onkruidvrij en daarna die van uw buurman. Een gezamenlijk door een zorginstelling en opleiding gekozen methode voor klinisch redeneren in de directe patiëntenzorg kan ProActive Nursing zijn. Docenten van een opleiding passen de theorie van klinisch redeneren in de beroepspraktijk toe. Ze doen dit op afdelingen, leerwerkplaatsen, leerafdelingen en Nursing Development Units tijdens klinische lessen, patiëntbesprekingen en ‘bedside teaching’. Ook de Opleider PAN dient als pijler waarop het klinisch redeneren rust en slaat een brug door DE theorie van klinisch redeneren en DE beroepspraktijk met elkaar te verbinden.
Expertisecentrum ProActive Nursing nodigt medewerkers van zorginstellingen, hogescholen, ROC’s en opleidingsinstituten van harte uit om met ons samen te werken bij invoeren en toepassen van klinisch redeneren zowel in het onderwijs als in de patiëntenzorg. We willen graag met u kennismaken, samen leren en samenwerken aan het maken van nieuwe kennis voor klinisch redeneren.
Gebruikte literatuur
Baart, A. (2016). Over de nieuwe regels, gehoorzaamheid en verstandigheid. Utrecht: Stichting Presentie.
Bakker, M., & Heycop ten Ham, C. v. (2010). Proactive nursing; klinisch redeneren in zes stappen. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
Bakker, M. (2017 2e herdruk). ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
Bakker, T., Habes, V., Quist, G., Sande van der J., Vrie van der W. (2015). Klinisch redeneren bij ouderen, functiebehoud in levensloopperspectief. Amsterdam: Reed Business.
Baldew, I.M. (2005). Sherlock Holmes aan het ziekbed. Een frisse kijk op klinisch redeneren. Assen: Van Gorcum.
Benner, P. (2001). Van beginner naar expert. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Dobber, J. e.a. (2016). Klinisch redeneren en evidence-based practice. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Douw et al. In: Critical Care (2015). Nurses’ worry or concern and early recognition of deteriorating patients on general wards in acute care hospitals: a systematic review. 19:230.
Klinisch redeneren voor verpleegkundigen. (2016). Onder redactie van L. van Straalen en M. Schuurmans. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Konnikova, M. (2013). Mastermind. How to think like Sherlock Holmes. New York: Viking.
Legemaat, S. & E. van der Wekken (2013). ‘Niet pluis-gevoel, meerwaarde of niet?’. Ede: Praktijkonderzoek, Gelre ziekenhuizen/Christelijke Hogeschool Ede;
Scholte op Reimer, W.J.M. (2009). Evidence Based Nursing: ‘van kijken naar zien’ en ‘van weten naar doen’. Openbare les uitgesproken op 24 juni 2009. Amsterdam.
Schuurmans, M. (2012). Beroepsprofiel verpleegkundige. In: Leren van de toekomst, Verpleegkundigen en Verzorgenden 2020. Onder redactie van J. Lambregts en A. Grotendorst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
De Vos, R. (2005). Evidence Based Practice. De steen van Sisyphus in de praktijk? Openbare les uitgesproken op 23 juni 2005. Amsterdam.
Vries, J. de. (2008).‘Klinisch redeneren’ gouden methodiek voor vervolgopleidingen. Online via: https://www.vumc.nl/afdelingen/over-vumc/nieuws/881591/.
