Klinisch redeneren is nadenken over je professioneel handelen in de praktijk. Dat betekent: koppelen van je eigen observaties en interpretaties aan medische kennis om te beredeneren welke stappen moeten worden genomen voorafgaand aan jouw handelen:
Oriënteren op de situatie: observeren en vragen stellen.
Bepaal de score van de EWS.
Meten en beoordelen van de situatie (ABCDE).
Communiceren en afstemmen (via SBARR).
Oriënteren op de situatie
Om een beeld te krijgen op de situatie, gaat de verpleegkundige eerste de zorgvrager observeren en analyseren. Vervolgens gaat hij zijn bevindingen gestructureerd communiceren met zijn collega's of met de arts. De eerste stap van klinisch redeneren start bij het observeren van de situatie. Dit betekent dat de verpleegkundige op de hoogte moet zijn van de opname indicatie van de zorgvrager. Wat is de reden van opname in het ziekenhuis?
Het is bekend dat de toestand van zorgvragers in het ziekenhuis soms plotseling verergert. Als dit niet tijdig wordt onderkend, ontstaat er de mogelijk tot ernstige gezondheidsschade of overlijden. Uit onderzoek blijkt dat zo`n plotselinge verergering als het ware te voorspellen is door heel goed te observeren en analyseren en zonodig actief te handelen.
Klinisch redeneren is in deze fase dus vooral goed je zintuigen gebruiken. Wat zie je bij en rondom de zorgvrager? Wat is het klinisch beeld? Wat is er anders dan normaal? In deze fase zijn er verschillende hulpmiddelen die je kan toepassen om de zorgvrager goed in beeld te krijgen.
Hulpmiddelen zoals:
VALTIS model
FAST-methode
EMV-score
Early Warning Score
APVU- score
VALTIS-model
De VALTIS-methode is heel geschikt om een situatie te analyseren waarin een zorgvrager plotseling nieuwe klachten aangeeft. Het is een methode om de klachten heel goed te specifieren. Je gebruikt daarvoor de volgende aspecten:
Voorgeschiedenis: Bent u bekend met dit soort klachten?
Aard van de klachten: Kan u de klacht zo goed mogelijk beschrijven? Wat voor soort klachten zijn het?
Lokalisatie: Waar bevindt zich de klacht, kan u aanwijzen waar de klacht zich bevindt?
Tijdsbeloop: Wanneer is de klacht begonnen?
Intensiteit: Kan u met een cijfer tussen 1-10 aangeven hoe erg de klachten zijn?
Samenhang: Kan u de klachten verklaren? Heeft u iets gedaan waardoor de klachten zijn ontstaan?
Opdracht: VALTIS-methode
Om te oefenen met de VALTIS-methode, kan je aan de slag met de termen in de onderstaande Quizlet. In deze Quizlet ga je de termen van de VALTIS verbinden met de bijhorende uitleg.
De FAST-methode helpt je om een snel cerebrovasculair accident (CVA) te onderkennen. Een snelle beoordeling kan het verschil betekenen tussen heel veel of nauwelijkse restverschijnselen. Bij deze methode let je bij de zorgvrager op de volgende elementen:
Face (gezicht): vraag aan de persoon om te lachen of de tanden te laten zien. Als de mond scheef staat of een mondhoek naar beneden hangt, kan dit duiden op een CVA.
Arm (arm): vraag aan de persoon om beide armen op te tillen en voor zich uit te strekken met de handpalm naar boven. Als een arm wegzakt of zwaait kan dit duiden op een CVA. Het beste is om de persoon te vragen daarbij de ogen te sluiten. Dit voorkomt dat hij visueel gaat corrigeren als een arm begint weg te zakken.
Speech (spraak): vraag aan de persoon of aan omstanders of er verandering in het spreken is opgetreden. Als de persoon onduidelijk begon te spreken of niet meer uit zijn woorden kon komen, kan dit duiden op een CVA.
Time (tijd): tijdstip van ontstaan van de klachten.
Doet minimaal één van deze verschijnselen zich voor, handel dan direct en bel 112. Hoe eerder een cva behandeld wordt, hoe meer kans op herstel. Geef ook door aan 112 hoe laat de verschijnselen begonnen.
De EMV- score gebruikt men om het bewustzijn van een zorgvrager te meten. Bijvoorbeeld: bij een zorgvrager met een plotselinge verandering in het bewust zijn. Bij de EMV-score let je op de volgende aspecten:
Eye-opening
Motorische respons
Verbale respons
Hoe dat je de EMV- score afneemt zie in de onderstaande kennisclip:
Early Warning Score
De early warning score helpt je om de toestand van de zorgvrager te beoordelen. Dat kan bijvoorbeeld in een situatie waarbij je meteen ziet dat er iets afwijkend is bij de zorgvrager. Maar het kan je ook helpen om te beoordelen, als je de situatie niet vertrouwt. In zulke situaties voel je dat er iets aan de hand is, maar er zijn geen overduidelijke signalen waarop je dit gevoel basseert.
De early warning score (EWS) richt zich op de vitale parameters van de zorgvrager en brengt de alarmsignalen van een vitaal bedreigde zorgvrager in beeld. Met vitale parameters bedoelen we de saturatie, ademhalingsfrequentie, hartfrequentie, systolische bloeddruk, diurese, bewustzijn en temperatuur. De uitkomst van de EWS bepaalt of je acuut moet handelen de zorgvrager verder moet monitoren of dat je de situatie nog even kunt aanzien.
Bij de uitkomst van de EWS hoort een handelingsniveau dat varieert van EWS-controle 1x per 24 uur tot spoedoverleg met een arts of een continue monitoring van de vitale parameters (zie onderstaande foto).
Je scoort bij iedere vitale parameter. Waarbij de opgetelde score jou verder handelen beinvloedt. Overigs is de opgetelde scoren niet alleen bepalend. Normaliter waarschuuw je de arts bij een van score 3 of hoger. Als je de situatie van de zorgvrager niet vertrouwt, dan bel je de arts ook bij een lagere score.
De Early Warning Score
AVPU methode
De AVPU is een methode om het bewustzijn van de zorgrvager te bepalen. Je observeert de volgende aspecten:
A = alert of aggitatie: de zorgvrager is bewust van omgeving en tijd.
V = verbaal of vocaal: de zorgvrager reageert op aanspreken maar niet op de omgeving (hij kijkt je aan of voert een andere opdracht uit) maar laat verder alles aan hem voorbij gaan.
P = pijn of pain: als de zorgvrager niet meer reageert op aanspreken en op de omgeving maar wel reageert bij een pijnprikkel.
U = unresponsive: de zorgvrager reageert nergens meer op en is bewusteloos.
AVPU methode
Bepaal de score van de EWS.
Opdracht: bereken de EWS
Meten en beoordelen van somatische en psychosociale situatie
Somatische analyse
De ABCDE-methode is een handleiding die je gebruikt in een acute en levensbedreigende situaties. Je moet weten hoe je als verpleegkundige in dergelijke situaties prioriteiten kan stellen. Men gaat uit van de term: treat first what kills first! En voorkom ook verdere schade voor de zorgvrager.
Om een observatie en een analyse te maken van de somatische stelsels van het lichaam hanteren we de ABCDE-methode. Met deze methode brengen we de verschillende vitale systemen in kaart. De beginletters geven een indicatie over welk somatisch systeem het gaat:
A = Airway: luchtweg: beoordeel of de lucht-/ademweg vrij is, zo nodig moet deze nog vrijgemaakt worden.
B = Breathing: ademhaling: observerende ademhaling en de handelingen die ervoor zorgen dat een slachtoffer kan blijven ademen of wordt beademd.
C = Circulation: circulatie: observeren enbeoordelen van de bloedsomloop en de handelingen die de bloedsomloop ondersteunen. Belangrijk daarbij is de bloeddruk en de pols, gelet op frequentie, volume en regelmaat.
D = Disability: bewustzijn: hieronder valt het observeren en beoordelen van het bewustzijn van de zorgvrager.
E = Exposure/Enviroment: blootstelling/omgevingsfactoren: het van top-tot-teenonderzoek en de handelingen die betrekking hebben op (het voorkomen van) koude- en warmteletsels, alsmede het verzorgen van wonden.
In het onderstaande filmpje zie je hoe dat de ABCDE-methode wordt toegepast. Het filmpje gaat over toepassen van de ABCDE-methode m.b.t. het ziektebeeld COVID-19 (coronavirus).
Observatiepunten bij de airway of luchtweg
Bij de airway of luchtwegen zijn er een aantal observatiepunten die je bij de zorgvrager moet controleren waaronder:
Vervolgens analyseer aan de hand van de bovenstaande punten of dit stelsel: doorgankelijk, bedreigd of geobstrueerd is.
Observatiepunten bij de breathing of ademhaling
Bij de breathing of ademhaling zijn er een aantal observatiepunten die je bij de zorgvrager moet controleren waaronder:
Vervolgens analyseer aan de hand van de bovenstaande punten of dit ademhalingsstelsel:
sufficient: voldoende
insufficient: onvoldoende
afwezig: geen ademhaling aanwezig
Observatiepunten bij de circulation of circulatie
Bij de circulation of circulatie zijn er een aantal observatiepunten die je bij de zorgvrager moet controleren waaronder:
Vervolgens analyseer aan de hand van de bovenstaande punten of het circulatiestelsel:
sufficient: voldoende
insufficient: onvoldoende
afwezig: geen curculatie aanwezig
Observatiepunten bij de disability of het bewustzijn
Bij de disability of bewustzijn zijn er een aantal observatiepunten die je bij de zorgvrager moet controleren waaronder:
Vervolgens analyseer je aan de hand van de bovenstaande punten of het neurologisch stelsel:
sufficient: voldoende
insufficient: onvoldoende
afwezig: geen bewust zijn aanwezig
Observatiepunten bij exposure/environment of blootstelling/omgevingsfactoren
Bij de exposure/environment of blootstelling/omgevingsfactoren zijn er een aantal observatiepunten die je bij de zorgvrager moet controleren waaronder:
Vervolgens analyseer en concludeer je welke omgevingsfactoren van invloed zijn op een kwalitatief en veilig patiëntenproces. Mocht hier een verstoring optreden communiceer je dit met je collega of met de arts.
Psychosociale analyse
Het SCEGS-model helpt je om de invloed van de gezondheidsklachten op pyschosociale vlak in kaart te brengen. Je richt je vragen op
Signalen en klachten: moedig de zorgvrager aan zijn/haar klachten te vertellen aan jou. Moedig hem aan uit te leggen hoe hij/zij deze klachten ervaart. Ga hier uit van de symptomen die de zorgvrager zelf van belang acht.
Cognitie: vraag aan de zorgvrager wat hij/zij denkt, weet en fantaseert over zijn/haar klachten. Vraag aan de zorgvrager wat hij/zij van jou en andere hulpverleners verwacht. Ga vooral in op de inhoud van wat er gezegd wordt.
Emoties: observeer de emoties die vooral zijn op te maken uit non-verbaal gedrag, zoals gezichstuitdrukkingen en lichaamshouding. De zorgvrager kan angstig, boos en verdrietig worden vanwege zijn symptomen, maar ook onverwacht lacherig of opgewekt. Geef ook aan waauit je opmaakt wat de zorgvrager voelt (mimiek, presentatie).
Gedrag: vraag aan de zorgvrager wat hij/zij doet of vermijdt omdat hij/zij deze klachten heeft.
Sociaal systeem: informeer naar de reactie van partner, kinderen, ouders. Vraag of de zorgvrager zich zorgen maakt over mensen of zijn/haar sociale omgeving. Observeer of de zorgvrager steun heeft aan zijn/haar sociale omgeving.
Als verpleegkundige doorloopt je deze stappen van de SCEGS samen met de patiënt. Benoem de relevante gedachten, gevoelens en gedrag van de patiënt en registreert deze gegevens.
Opdracht: ABCDE
Communiceren en afstemmen
Het belangrijkste onderdeel van klinisch redeneren is de communicatie van deze informatie. Want een analyse kan nog zo goed zijn, als de verpleegkundige deze informatie van de patiënt niet goed over weet te brengen aan een collega-zorgverlener of arts, kunnen er evengoed fouten ontstaan in het verpleegkundig/ medisch proces. Om de communicatie tussen zorgverleners zo helder en gestructureerd mogelijk te laten verlopen, is de SBARR-methode ontwikkeld. Dit staat voor Situatie, Background, Assessment, Recommendation en Repeat.
Het stelt de verpleegkundige in staat kort en krachtig zijn observaties, analyse en bevindingen te communiceren met een collega. En met name door de repeat ook zeker te weten dat de informatie bij de ontvanger is aangekomen. Het observeren en analyseren met de behulp van drie korte methodes (EWS,ABCDE en SCEGS) en het communiceren via de SBARR horen onlosmakelijk bij elkaar.
De SBARR:
Situatie: de anamnesegegevens van de zorgvrager: de naam, geboortedatum, kamernummer, opname-indicatie en de actuele problemen m.b.t. de EWS.
Background: de relevante medische voorgeschiedenis: welke relevante ziektebeelden en medicatie heeft de zorgvrager op dit moment, geeft ook door als er behandelbeperkingen zijn.
Assessment: jouw beschouwing van de situatie, gaat de patient achteruit of vooruit en beschrijft ABCDE met zijn specifieke bedreigingen.
Recommendation: benoem je aanbevelingen van uit de ABCDE, in de A verwacht ik... in de B verwacht ik ....
Repeat: Herhaal, vraag aan je collega of arts om jou of zijn aanbevelingen te herhalen.
SBARR: het communicatie instrument
SBARR: het communicatie instrument
Eindopdracht
Beste student,
Je bent nu aan het einde gekomen van deze e-learning. Bij deze e-learning hoort een eindopdracht.
De eindopdracht is een casus a.d.h.v de SBARR-methode, dat betekent dat de vier aspecten van klinisch redeneren aanbod moeten komen. De uitwerking van deze casus maak je in het format van de eindopdracht. De opdracht mail je naar je SVP docent, deze voorziet de opdracht van feedback.
Lees de casus goed door, het is een hoog complexe casus en er zitten een aantal instinkers in.
van Straaten-Huygen, A., Grégroire, L., & Trompert, R. (2017). Anatomie en fysiologie (eerste druk). Amersfoort, Nederland: ThiemeMeulenhoff.
Vincent Odekerken. Neurologie onderwijs.(2019, 15 april). Het testen van de EMV score (Glasgow Coma Score) [Videobestand]. Geraadpleegd op 10 april 2020, van https://www.youtube.com/watch?v=FHMSMHAYXvY&t=1s
Het arrangement Klinische redeneren - kopie 1 is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
Katrien Apers
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Van dit lesmateriaal is de volgende aanvullende informatie beschikbaar:
Toelichting
Deze Wikiwijs is vormgegeven door middel van een e-learning. Waar de student aan de hand van verschillende methodieken en opdrachten het klinisch redenen onder de knie krijgt.
Deze Wikiwijs is vormgegeven door middel van een e-learning. Waar de student aan de hand van verschillende methodieken en opdrachten het klinisch redenen onder de knie krijgt.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
Format eindopdracht: Mevrouw Laarmans
