Buikpijn

Buikpijn

Introductie e-learning buikpijn

In deze e-learning behandelen we twee casus die over buikpijn gaan. Je maakt deze e-learning tijdens het KTO in voorbereiding op je coschap chirurgie.

De informatie uit deze e-learning is grotendeels terug te vinden in de iBooks Algemene chirurgie en Gastro-entestinale chirurgie (8), het acute boekje (www.acuteboekje.nl), UptoDate (appendicitis en cholecystitis) en de richtlijn van de diagnose uit de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten. Beide casus zijn waargebeurd. Mocht je na afloop van de e-learning nog vragen hebben, kan je deze stellen in de geplande zoom sessie of je leerhuisdocent benaderen.

De e-learning is gemaakt door Fleur Smit (namens het Heelkunde DigiTeam van Amsterdam UMC, locatie VUmc)

Veel succes!

Casus 1 - Buikpijn

Je bent aanwezig op de spoedeisende hulp (SEH). De arts-assistent vertelt aan je dat er een 45-jarige vrouw is aangemeld met de klacht buikpijn, doorgestuurd door de huisarts. De arts-assistent vraagt aan je of je de patiënt wil zien. De SEH-verpleegkundige vertelt je dat de patiënt is gearriveerd. Je ziet op het triagebord staan:

 

Mvr K, 45 jaar. Klacht: buikpijn. Urgentie 3.

 

Casus 1 buikpijn - Anamnese

Je weet dus dat de patiënt kort door de verpleegkundige is gezien en op dit moment stabiel is. Je gaat de patiënt zien. Wat wil je allemaal weten van de patiënt?

Casus 1 buikpijn - Anamnese

De anamnese levert je de volgende informatie op:

 

Voorgeschiedenis:

Migraine

Meerdere UWI's

 

Huidige medicatie gebruik:

ciprofloxacine 500mg 1dd

zolmitriptan 2,5mg 1 tablet

 

Allergieën: geen

 

Anamnese:

De buikpijn is aanwezig in de rechteronderbuik. Afgelopen 2-3 dagen is de pijn wat zeurend aanwezig geweest en was de pijn in de gehele onderbuik aanwezig. Door de huisarts is dit zondag geduid als een urineweginfectie en was voor patiënt ook herkenbaar als urineweginfectie (heeft ze vaker last van).  Echter sinds 1 dag is de pijn hevig en continue aanwezig in de rechteronderbuik. Daarbij heeft ze ook last van verhoging (gemeten zelf thuis 37.8 graden). Paracetamol helpt kortdurend. De pijn neemt af bij stil liggen. Patiënt heeft geen vervoerspijn. Patiënt is niet misselijk en heeft niet overgegeven, wel heeft ze iets verminderde eetlust. Patiënt denkt niet zwanger te zijn, maar weet dit niet zeker.

Defecatie: 1dd, geen bloed/slijm/diarree

Mictie: Geen pijn meer (vorige week wel), nu geen bijzonderheden.

Patiënt heeft 7 uur geleden voor het laatst yoghurt gegeten.

Casus 1 buikpijn - Lichamelijk onderzoek

Casus 1 buikpijn - Lichamelijk onderzoek bevindingen

Vitale parameters: Bloeddruk 112/72, polsslag 66/min, temperatuur 38 °C, ademhalingsfrequentie 16, Spo2 97 %.

Algemene inspectie: Niet acuut ziek ogende vrouw, maakt vermoeide indruk

Cor: S1/S2 hoorbaar, geen S3/S4, geen souffles

Pulm: normaal ademgeruis, geen rhonchi, geen crepitaties

Abdomen: normale peristaltiek, wisselende tympanie, soepel, drukpijn McBurney en lichte drukpijn net boven symfyse, geen loslaatpijn, geen geprikkelde buik. Psoas sign-. Geen slagpijn nierloges.

Rectaal toucher: geen bijzonderheden, geen bloed aan handschoen

Vaginaal toucher: geen bijzonderheden, geen slinger- en/of opstootpijn

Casus 1 buikpijn - Aanvullend onderzoek

Casus 1 buikpijn - Uitslag aanvullend onderzoek

Uitslagen bloed en urine onderzoek:

Hemoglobine

8.1

Hematocriet

0.37

Erythrocyten

4.08

MCV

91

RDW

11.2

Thrombocyten

295

Leukocyten

12.8

BSE

52

Bloedgroep

volgt

Rhesus D

volgt

Irr. antistoffen

volgt

Natrium

136

Kalium

4.1

Kreatinine

72

eGFR

82

Bilirubine

9

Alkalische fosfatase

77

Gamma GT

45

ASAT

30

ALAT

22

LD

184

Lipase

13

Glucose orienterend

6.5

CRP

206

Hemoglobine - urine

niet aantoonbaar

Glucose - urine

niet aantoonbaar

Leukocyten – urine

++

Ketonen – urine

spoor

Soortelijk gewicht - urine

1.026

pH – urine

5.0

Eiwit kwalitatief - urine

+

Nitriet - urine

niet aantoonbaar

Zwangerschapstest - urine

negatief

Casus 1 buikpijn - Uitslag radiologisch onderzoek

Uitslag echo abdomen:

In de rechteronderbuik waar patiënt pijn aangeeft blindeindigende tubulaire structuur met een diameter van 1,3 cm wat infiltratie van vet. De wand is distaal niet te vervolgen. Perforatie niet uitsluiten. Geen abces.

Conclusie: Appendicitis acuta. Mogelijk geperforeerd.

 

Zie hieronder ter lering een echo abdomen van UptoDate (andere casus)

 

NB. Eerder dachten we niet dat patiënt een gastro-enteritis heeft, aangezien ze geen last had van diarree. Echter komt het symptoom diarree nog relatief vaak voor bij een appendicitis. Dit is goed om te onthouden.

Casus 1 buikpijn - Diagnose

Uitleg video over appendicitis van osmosis op youtube. TIP: Osmosis behandelt onwijs veel ziektebeelden in korte filmpjes online. Handig om te gebruiken als extra verdieping voor zowel MKR als coschap zelf.

Hieronder vindt een korte uitleg plaats over appendicitis, gebaseerd op de informatie uit de ibook Algemene Chirurgie die terug te vinden op is op canvas.

Appendicitis

Appendicitis is een aandoening die vooral voorkomt bij patiënten tussen de tien en dertig jaar oud. Vijf tot tien procent van alle patiënten is ouder. Wanneer een oudere patiënt zich meldt met tekenen van appendicitis, moet er ook aan een andere oorzaak gedacht worden. Mogelijke oorzaken zijn: coloncarcinoom, lymfoom, carcinoïd, (opvlamming) IBD. Ten tijde van de diagnose appendicitis kan er reeds sprake zijn van geperforeerde appendicitis. De meest recente gedachtengang is dat er een ander pathofysiologie aan geperforeerde appendicitis ten grondslag ligt.

Anamnese

Het klassieke verhaal voor appendicitis is: sinds een dag of enkele dagen buikpijn die van rond de navel naar rechts onder in de buik is gemigreerd, in combinatie met koorts en misselijkheid, anorexie, braken en/of diarree. Dit is echter maar bij twintig procent van de patiënten het geval. Let in anamnese op buikpijn (visceraal: difuus of pariëtaal: rechts onder gelokaliseerd), misselijkheid en braken, koorts, buikpijn in voorgeschiedenis, defecatieafwijkingen, anorexie, vervoerspijn, menstruatie- en mictieklachten.

Casus 1 buikpijn - Beleid

Aanvullende informatie - Lichamelijk onderzoek

Aanvullende informatie - Complicaties

Behandeling en complicaties

Appendectomie (chirurgische excisie van de appendix) is de standaardbehandeling voor een acute appendicitis. Deze operatie gebeurt tegenwoordig meestal via laparoscopie. De (oude) open benadering is via wisselsnede. Als op aanvullend onderzoek tekenen worden gezien van forse infiltratie (en abcesvorming) rondom de appendix en de klachten al langere tijd bestaan (meer dan zeven dagen), dan kun je beginnen met antibiotische behandeling om het infiltraat te laten afkoelen. Er is veel discussie over of de appendix later (à froid) alsnog verwijderd moet worden, aangezien de kans op een recidief klein lijkt.

Zie canvas voor de video waar een laparoscopische appendectomie wordt uitgelegd voor meer informatie over de procedure en youtube videos. 
 

In principe worden alle appendix na verwijdering voor pathologisch onderzoek ingestuurd. In uitzonderlijke gevallen kan er sprake zijn van carcinoïd of zelfs adenocarcinoom van de appendix. Ook kunnen aan een appendicitis parasitaire of worminfecties ten grondslag liggen (vaker in Afrikaanse landen), die door een patholoog kunnen worden geïdentificeerd. Als er peroperatief sprake was van een geperforeerde appendix, krijgt de patiënt postoperatief ten minste drie dagen antibiotica (zie richtlijn). De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn abcesvorming bij de stomp en in Douglas ruimte bij geperforeerde appendicitis en wondinfectie.


Bron: iBook Heelkunde Algemene chirurgie. Neem dit iBook door voor meer informatie, artikelen en afbeeldingen.

Casus 2 - Buikpijn

Mvr K wordt opgenomen en staat gepland voor een laparoscopische appendectomie op het acute programma. Je wordt direct gebeld door een andere arts-assistent. Het poliklinische spreekuur van de arts-assistent loopt enorm uit en of je kan komen om een nieuwe patiënt te zien op zijn spreekuur. Je gaat naar de poli. Het gaat om 48-jarige vrouw die via de MDL een afspraak heeft gekregen. De volgende informatie haal je uit je anamnese en onderzoek. 

Anamnese

Op de polikliniek MDL voor contole na opname in verband met symptomatisch galsteenlijden waarvoor een ERCP plaatsvond met verwijderen van een steentje en grote sludgeball uit de ductus choledochus. Het gaat momenteel goed met patiënt. Geen last meer. Eten en drinken gaan goed. Op poli chirurgie; geen klachten meer. Eten: geen bijzonderheden. Defaecatie: geen bijzonderheden.

Lichamelijk onderzoek

Abdomen: normale persitaltiek, wisselende tympanie, soepel, geen drukpijn rechts bovenin de buik.

Aanvullend onderzoek

Echo: galblaas met bekende concrementen. Slanke galwegen.

Casus 2 buikpijn - Diagnose

Hier zie je weer een uitleg video van Armando Hasudungan op youtube met meer informatie over galsteenlijden en cholecystitis en het verschil ertussen.

Hieronder is meer informatie te lezen over galsteenlijden, gebaseerd op de informatie uit de ibook Gastro-intestinale chirurgie (8.1) die terug te vinden op is op canvas.

Cholecystolithiasis

Gal bestaat voornamelijk uit galzouten, fosfolipiden en cholesterol. Cholelithiasis is de vorming van stenen uit gal. De stenen kunnen zich bevinden in de galblaas (cholecystolithiasis), in de intrahepatische galwegen (hepatolithiasis) of in de ductus choledochus (choledocholithiasis). Galstenen komen met name voor in de galblaas. Hier is de gal het meest geconcentreerd vanwege water- en natriumresorptie van de galblaas. Daarnaast is er sprake van galstase tussen verschillende maaltijden in. Beide dragen bij aan het ontstaan van galstenen. In de westerse wereld varieert de prevalentie tussen de vijftien en twintig procent (man- vrouwverhouding 1:3) en in Nederland worden jaarlijks 22 duizend cholecystectomieën uitgevoerd.

Predisponerende factoren

  • Fair 
  • Female
  • Fat
  • Forty
  • Fertile
  • Family

Andere predisponerende factoren zijn: hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas, multipara, morbus Crohn, chronisch hemolytische ziektes (pigmentstenen), langdurig gebruik van parenterale voeding (geeft wijziging van galbestanddelen), chirurgie (onder andere vagotomie of resectie van het terminale ileum), somatostatine-analogen, lang vasten

Anamnese

Symptomatisch galsteen lijden kan zich uiten in koliekpijnen die: minstens dertig minuten aanhouden, aanvalsgewijs zijn en zich midden of rechts bovenin de buik bevinden. Dit gaat gepaard met misselijkheid, braken en bewegingsdrang. Verder wordt uitstralende pijn naar de rug rechts en verbetering van situatie op eenvoudige analgetica gerapporteerd. De pijn verdwijnt na één tot vijf uur. Deze koliekpijnen ontstaan door obstructie van de ductus cysticus en de aanvallen beginnen meestal na een maaltijd. De combinatie van icterus met donkere urine en ontkleurde feces indiceert een ductus choledochus-obstructie. Koorts kan een aanwijzing zijn voor (beginnende) cholecystitis.

Lichamelijk onderzoek

Er kan lokale drukpijn in de regio van de galblaas worden waargenomen. Bij een acute cholecystitis is de galblaas gevoelig waardoor het Murphy’s sign positief is. Let in het bijzonder op gele sclerae, die kunnen duiden op galwegobstructie.

Aanvullend onderzoek

Voor het vaststellen van de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische cholecystolithiasis is naast de anamnese echografie van de bovenbuik voldoende. Hierop zijn galstenen waarneembaar zonder verdikte wand of hydrops van de galblaas. Choledochusstenen hebben een lage prevalentie (3,4 tot 16,3 procent) ten tijde van indicatie tot cholecystectomie vanwege symptomatische cholecystolithiasis. Daarom wordt routinematig laboratoriumonderzoek naar cholestatische kenmerken (bilirubine, AF, gGT) niet zinvol geacht. Bij patiënten met koorts of het klinisch beeld van geelzucht moet je verder onderzoek verrichten, allereerst met labonderzoek, waarbij naast infectieparameters en leverintegraal ook lipase of amylase meegenomen moet worden.

Casus 2 buikpijn - Complicaties

Aanvullende informatie - Anatomie

Anatomie van het abdomen

VGT vragen

  • Het arrangement Buikpijn is gemaakt met Wikiwijs van Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt, maakt en deelt.

    Auteur
    Heelkunde Digiteam
    Laatst gewijzigd
    2021-01-06 20:53:10
    Licentie

    Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:

    • het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
    • het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
    • voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.

    Meer informatie over de CC Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie.

    Aanvullende informatie over dit lesmateriaal

    Van dit lesmateriaal is de volgende aanvullende informatie beschikbaar:

    Eindgebruiker
    leerling/student
    Moeilijkheidsgraad
    gemiddeld
    Studiebelasting
    4 uur 0 minuten

    Bronnen

    Bron Type
    Uitleg video over appendicitis van osmosis op youtube. TIP: Osmosis behandelt onwijs veel ziektebeelden in korte filmpjes online. Handig om te gebruiken als extra verdieping voor zowel MKR als coschap zelf.
    https://www.youtube.com/watch?v=FB8V7hg-CqA     		Video
    Hier zie je weer een uitleg video van Armando Hasudungan op youtube met meer informatie over galsteenlijden en cholecystitis en het verschil ertussen.
    https://www.youtube.com/watch?v=dGdQ-xWXOTE     		Video

  • Downloaden

    Het volledige arrangement is in de onderstaande formaten te downloaden.

    Metadata

    LTI

    Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI koppeling aan te gaan.

    Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.

    Arrangement

    IMSCC package

    Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.

    Voor developers

    Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op onze Developers Wiki.

  • Gebruik
    Weergave
  • Wikiwijs is een dienst van