Neurotrauma voor coassistenten

Introductie

'De man van staal'. Niemand zou verwachten dat superhelden kwetsbaar zijn. Toch bleek zelfs Christopher Reeve, bijna één met zijn gespeelde personage Superman, ook menselijk. Bij een val van zijn paard brak hij zijn nek waarbij hij een dwarslaesie opliep. Dit gebeurde zes dagen na de officiële release van de film 'Above Suspicion' waarin Reeve een verlamde man in een rolstoel speelde.

In deze module zal verder in worden gegaan op traumatische neurologische afwijkingen.

Stefan van Wonderen, Ruben de Roos, Ozgur Kilic en Ilse van Straaten

 

Gevaarlijk werk

Casus:
Een 35-jarige man wordt binnengebracht op de spoedeisende hulp na een ongeval op de bouwplaats waarbij een machine met veel gewicht op zijn rug is gekomen.

Het traumateam doet de eerste opvang:


A: Vrij, spreekt, CWK gestabiliseerd
B: Ademfrequentie 16/min, geen uitwendig letsel, vesiculair ademgeruis over alle longvelden, 100% saturatie.
C: RR 150/90, pols 76, thorax drukpijnlijk linkerzijde. Buik wat gespannen. Bekken en bovenbenen stabiel.
D: EMV 15. Isocorie en lichtreactieve pupillen. Geen gevoel benen vanaf bekken, beweegt benen niet. Glucose 6.0.

Extended focused assessment with sonography in trauma (EFAST): geen vrij vocht aanwezig in de buik.
X-Thorax: geen afwijkingen.

 

Na opvang middels de Advanced Trauma Life Support (ATLS) wordt onder anderen een CT-LWK gemaakt (zie hieronder).

CT-LWK.
CT-LWK.

Uitvalsverschijnselen en symptomen zijn afhankelijk van het niveau en de uitgebreidheid (compleet of incompleet) van de dwarslaesie. De klachten treden dan op en onder het niveau van de dwarslaesie op.

Vervolg:

Diezelfde dag wordt een spondylodese verricht. Bij deze operatie wordt de wervelkolom gestabiliseerd en gecorrigeerd.

 

Postoperatief volgt een lang revalidatietraject waarbij het ziekenhuisprotocol dwarslaesie van de NVDG en de richtlijnen van de RGS worden gevolgd. Deze zijn opgesteld om meer eenheid en onderbouwing in de behandeling van dwarslaesiepatiënten in de ziekenhuisfase te krijgen en zo de patiënten optimaal voor te bereiden op overplaatsing naar het revalidatiecentrum. Vooral bloeddrukregulatie en zweetsecretie door beschadigde zijhoorn (sympatische) banen verdienen aandacht. Ook wordt goed gelet op neuropatische pijn.


Hieronder staan de links naar een protocol en richtlijn.

Ziekenhuisprotocol Dwarslaesie NVDG 2010

Protocol Dwarslaesierevalidatie FMS

Vervolg

Bij traumatische dwarslaesies is het revalidatietraject erg belangrijk omdat het herstel vaak maar partieel is en de patiënt zich moet zien te herpakken in de nieuwe situatie.

In de e-learning 'Ruggenmergaandoeningen voor co-assistenten' kun je nog meer oefenen met neurologische uitval ter hoogte van het myelum.

Scooterongeluk

Casus

Donny, 15 jaar, stapt na een avondje uitgaan op zijn scooter. Op weg naar huis valt hij en raakt met zijn hoofd het asfalt. Een helm had hij wel bij zich, maar vergeten op te zetten. Jij, coassistent neurologie, ziet het gebeuren en loopt erop af.

Vervolg casus

Verloop casus

Het bewustzijn van Donny verslechtert verder in het ziekenhuis, en de dienstdoende neuroloog verdenkt hem van inklemming. De neurochirurg wordt gebeld en een spoedoperatie volgt.

 

Epiduraal versus subduraal

Onder anderen omdat een epidurale bloeding arterieel is, bestaat het risico op inklemming. Snelle interventie is aangewezen bij tekenen daarvan.

Een subduraal hematoom kan acuut of chronisch zijn. Een acuut subduraal hematoom gaat vaak gepaard met onderliggend traumatisch hersenletsel en deze combinatie heeft een slechte prognose.

Een chronisch subduraal hematoom daarentegen heeft een heel ander beloop. Het treedt vaak op na een (klein) trauma, vooral bij ouderen, zeker als er antistolling wordt gebruikt, en ontwikkelt zich over een aantal dagen tot weken. De symptomen uit zich vaak in de vorm van progressieve cognitieve stoornissen. In de differentiaal diagnose van snel progressieve dementie staat dan ook een chronisch subduraal hematoom.

 

 

Val van trap

Je bent inmiddels semi-arts op de afdeling neurologie en gaat naar een patiënte van 47 jaar die op de SEH ligt na een val van een trap, geschatte hoogte van 2 meter.

Anamnese: Ze kan zich niet herinneren wat er gebeurd is voorafgaand aan of tijdens het ongeluk. Ze heeft hoofdpijn. De voorgeschiedenis is blanco, ze gebruikt alleen multivitaminen.

Hetero-anamnese (buurman): De buurman heeft haar zien vallen van de trap en zag dat ze ook meteen weer opstond. Omdat ze zich toen wat verward gedroeg en een wond had heeft hij de ambulance gebeld.

Lichamelijk onderzoek: normale vitale parameters, rechts periorbitaal hematoom. Ecchymosen achter rechter oorschelp t.p.v. het mastoïd en wat bloed in de rechter gehoorgang. Ook lijkt het gehoor rechts verminderd.

Periorbitale hematomen worden ook wel brilhematomen genoemd of raccoon eyes. De ecchymosen achter de gehoorschelp worden ook wel Battle's sign genoemd. Beide zijn typerend voor een schedelbasisfractuur. Periorbitaal hematoom duidt op een fractuur in de voorste schedelbasis, Battle's sign op een fractuur in de middelste schedelbasis.

Liqorroe uit neus of oor kan hierbij ook voorkomen doordat met de fractuur de dura mater ruptureert. Alhowel dit vaak samen voorkomt, is bloed uit de neus of oren niet specifiek voor een schedelbasisfractuur.

Als liquor met bloed vermengt en wordt opgevangen op bijvoorbeeld een gaasje kan een halo-sign zichtbaar worden. Dit is een wat gelige extra rand om het bloed op het gaas) en duidt op liqorroe. 

Een schedelbasisfractuur is een indicatie voor opname ter controle vanwege de kans van het later optreden van intracerebrale complicaties zoals een epiduraal hematoom.

Een operatie om de schedelbasisfractuur te behandelen is niet nodig. Als het defect in de dura uiteindelijk niet spontaan herstelt, kan het nodig zijn om chirurgisch in te grijpen. Verder is het beleid expectatief. Het geven van profylactisch antibiotica verkleint de kans op meningitis niet en is dus niet geïndiceerd.

Conclusie

Dit is het einde van deze e-learning. Je hebt het klinisch redeneren geoefend bij patiënten met traumatisch letsel van het myelum, de schedel en hersenen.

Hopelijk kun je deze kennis gebruiken tijdens de rest van je coschappen...... en daarna.