Welkom bij de e-learning EMG naaldonderzoek. Hierin zul je leren welke indicaties er zijn voor het naaldonderzoek en op welke manier dit onderzoek wordt uitgevoerd.
- het aantonen van een aandoening in het perifere zenuwstelsel of spieren
- het nader lokaliseren van een afwijking in het perifere zenuwstelsel.
- de prognose van perifeer zenuwletsel
Materiaal
De naald - uiterlijk
Er zijn verschillende soorten naalden die voor het naaldonderzoek gebruikt kunnen worden. Een veelvoorkomende is de concentrische naaldelektrode. Deze bestaat uit een buitenste naald, die hol is, en een binnenste deel dat daar daarin geplaatst is.
De naald - werking
Om een elektrisch spanningsverschil (= potentiaalverschil of het verschil in potentiële elektrische energie tussen twee punten) te meten heb je twee meetpunten nodig. In de neurofysiologie wordt hiervoor een actieve en een referentie elektrode gebruikt.
De concentrische naaldelektrode heeft een buitenste deel (dat hol is) en daarin een draad die als actieve elektrode werkt (A). De schacht van de naald is de referentie (B). Door de naald in een spier te prikken, kan dus de activiteit van de spier worden gemeten.
De naald is verbonden met een computer en monitor waarop de spieractiviteit weergegeven wordt, vaak op verschillende lijnen onder elkaar die verschuiven in de tijd zodat je de activiteit langs ziet komen.
Uitvoering
De spier wordt gemeten in drie situaties:
Bij insertie (dat is direct na het inbrengen of verplaatsen van de naald)
In rust
Bij aanspanning
Insertie
Tijdens insertie worden spiervezels mechanisch door de naald geprikkeld doordat deze ertegen aan of doorheen beweegt. Dat geeft een chaotisch patroon ten tijde van deze actie.
In rust - normaal
Als de naald wordt stil gehouden en de spier niet wordt aangespannen ontstaat het beeld in rust.
Een gezonde spier in rust is ‘stil’, er is op de monitor geen activiteit te zien. De beeldinstellingen van het spieronderzoek in rust zijn meestal: 100 ms 'oversteektijd', dat is de tijdsduur van 1 regel, en 50 μV per divisie, dat is de eenheid op de y-as: de amplitude van het signaal.
50 μV is erg gevoelig, ook kleine signalen worden dan gezien.
In rust - afwijkend
Een gedenerveerde spiervezel vuurt soms spontaan, in de afwezigheid van innervatie door een zenuw: spontane spiervezel activiteit. Dit is op het scherm te zien als
positieve scherpe golven
fibrillaties.
Deze zijn het beste te zien vlak na insertie.
Positieve scherpe golven komen vaak in een regelmatige reeks achter elkaar en is op het scherm te zien als activiteit die eerst omlaag gaat (‘positief’ in de neurofysiologie, zie de figuur hierboven). Ze zijn niet zo groot omdat ze maar van één spiervezel komen, dus het beeld moet gevoelig gezet worden (bv 50 μV per divisie).
Een fibrillatie begint ook positief, maar is scherper van vorm en gaat verder naar boven (negatief) dan de positieve scherpe golf (zie de figuur hierboven). Maar de betekenis is hetzelfde, namelijk een teken van een gedenerveerde spiervezel. De spontane spiervezel activiteit komt voor bij acute of actieve laesies. Het verschijnsel dooft uit na enige tijd als de oorzaak tot stilstand is gekomen.
Betekenis:
Deze tekenen van denervatie kunnen worden veroorzaakt door een aandoening van de perifere zenuw, waardoor er geen verbinding meer is tussen het centrale zenuwstelsel en de spiervezel, maar ook door aandoeningen van de spieren zelf. Het is dus niet een specifiek teken voor een bepaald type perifere ziekte.
Bij aanspanning - normaal
Hierbij wordt de patiënt gevraagd om de spier lichtjes aan te spannen. Als het goed is, ontstaan dan motor unit actiepotentialen (MUAPs of MUPs). Deze hebben een grotere amplitude dan de spontane spiervezel activiteit en bestaan uit het synchroon vuren van alle spiervezels die door dezelfde motor unit (of voorhoorn cel of perifeer motorisch neuron) worden geinnerveerd. De MUAPs van 1 voorhoorn hebben telkens dezelfde vorm op het scherm, zo herken je ze als behorend bij elkaar.
Een typische MUAP heeft een trifasische vorm: een fase naar boven (dus negatief) een fase naar beneden (positief, door de basislijn heen) en weer een negatieve fase. Afhankelijk van de positie van de naald kan het ook andersom zijn (positief-negatief-positief, zie figuur hierboven).
Een MUAP heeft ook een vuurfrequentie: aantal per seconde. Normaal gesproken is dat 5-8 per seconde.
Vaak wordt tijdens het onderzoek ook even maximaal aangespannen. In een normale situatie zie je dan veel verschillende motorunits.
Hoe werkt aanspanning?
Het is goed om te weten hoe aanspanning werkt: Bij geringe aanspanning zijn er maar een paar voorhoorncellen actief. Dat resulteert in een paar MUAPs die elk 5-8 keer per seconde te zien zijn. Als er meer kracht nodig is, wordt een aantal andere voorhoorncellen actief, en dus zijn er dan nog meer verschillende MUAPs te zien die ook weer elke 5-8 keer per seconde te zien zijn.
Bij aanspanning - afwijkend
Als er door een ziekte minder voorhoorncellen zijn, of het signaal hiervan kan niet propageren naar de spieren, kunnen er minder snel voorhoorncellen geactiveerd worden.
Bij toenemende aanspanning moet de spierkracht komen uit het verhogen van de vuurfrequentie van de voorhoorncellen die nog wel werken. Een vuurfrequentie boven de 10-15 per seconde (en dus meer dan 10-15 identieke MUAPs per seconde op het beeldscherm) is daarom een teken van een perifeer neurogene aandoening.
De vuurfrequentie kan ook te laag zijn: motor units met weinig of zieke spiervezels per unit kunnen maar weinig kracht genereren zodat in dat geval er al veel eerder dan bij 10 Hz een nieuwe motor unit geactiveerd wordt. Als je veel verschillende MUAPs ziet, met ieder een lage vuurfrequentie, is dat een teken van myopathie: verhoogde recruitment.
Betekenis:
Het patroon van een verhoogde vuurfrequentie past bij een perifeer neurogene aandoening.
Het patroon van een verlaagde vuurfrequentie past bij een myopathie.
Behalve de vuurfrequentie kan je ook iets opmaken uit de vorm van een MUAP. Soms is de normale trifasische vorm niet aanwezig en zijn er veel meer dan 3 fases in een MUAP. Het aantal fases wordt geteld als het aantal keren dat de MUAP door de basislijn gaat + 1. Als dat meer dan 5 is, wordt de MUAP polyfasisch genoemd.
In deze figuur is de vuurfrequentie verhoogd: er zijn 2-3 MUAPs per lijn, dus per 100 ms. De vuurfrequentie is dan rond 25 Hz. De vorm van de MUAPs is polyfasisch.
Polyfasie is een teken van reinnervatie, dat pas optreedt na enkele weken tot maanden. Het kan bij zowel myopathie als neuropathie voorkomen. De duur en amplitude van de MUAPs kan richting geven aan de diagnose. Als vuistregel, waar wel uitzonderingen op zijn, geldt dat kleine korte polyfasische MUAPs bij myopathie voorkomen en hooggevolteerde lange polyfasische MUAPs bij neurogene aandoeningen.
Reinnervatie is het proces dat na het wegvallen van motorunits er zenuwuiteinden gaan groeien uit een nabijgelegen intacte motor unit om zo spiervezels die niet meer geinnerveerd werden opnieuw gaan innerveren. Deze nieuwe uiteinden zijn eerst nog niet gemyeliniseerd, waardoor de geleiding iets trager is en de potentiaal iets later gemeten wordt dan de rest van de spiervezels in de motor unit: polyfasie en langere MUAPs.
Uitvoering - samenvatting
Het naaldonderzoek kan worden gebruikt om afwijkingen aan te tonen in het perifeer motorisch neuron, de spier, of de spier-zenuwovergang.
Spontane spiervezel activiteit duidt op een actief proces waarbij denervatie optreedt.
Polyfasische MUAPs bij aanspannen zijn een teken van een chronisch proces waarbij reinnervatie is opgetreden. Laaggevolteerde korte MUAPs passen bij een myopathie als oorzaak, hooggevolteerde langere MUAPs bij een neuropathie.
Als MUAPs vuren met een hoge frequentie past dit bij een neurogene oorzaak, bij een lage frequentie bij een myopathie.
Onderzoeksstrategie
Er is een grens aan de hoeveelheid spieren die onderzocht kan worden tijdens een naaldonderzoek vanwege de beschikbare tijd en de soms beperkte belastbaarheid van de patiënt. Daarom is het belangrijk om een goede selectie te maken van spieren die je wil onderzoeken. Deze selectie gebeurt op basis van anamnese en neurologisch onderzoek, en de daaruit volgende differentiaal diagnose.
Voor een goede selectie van de spieren is kennis van de anatomie van de perifere zenuwen onontbeerlijk. Wellicht heb je eerder in de opleiding al die zenuwen uit je hoofd geleerd en je afgevraagd waar dit voor nodig zou kunnen zijn. Nu is het moment waarop dit duidelijk wordt!
Probeer casus 3 en 4 van de vragen maar eens te maken met behulp van anatomische plaatjes die je erbij houdt.
Toetsvragen
Casus 1
Jasper heeft bij een ongeval in de slagerij waar hij werkt een grote snijwond opgelopen in zijn onderarm. Hij kan zijn hand en vingers niet meer strekken, er wordt gedacht aan letsel van de nervus radialis. Jasper en zijn behandelaar willen graag weten of dit spontaan nog kan herstellen of dat er een chirurgische interventie nodig is. Daarom wordt een EMG verricht, 2 weken na het ongeval.
Het arrangement EMG naaldonderzoek voor coassistenten is gemaakt met
Wikiwijs van
Kennisnet. Wikiwijs is hét onderwijsplatform waar je leermiddelen zoekt,
maakt en deelt.
Auteur
Ilse van Straaten
Je moet eerst inloggen om feedback aan de auteur te kunnen geven.
Laatst gewijzigd
2020-10-16 14:44:55
Licentie
Dit lesmateriaal is gepubliceerd onder de Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie. Dit houdt in dat je onder de voorwaarde van naamsvermelding vrij bent om:
het werk te delen - te kopiëren, te verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat
het werk te bewerken - te remixen, te veranderen en afgeleide werken te maken
voor alle doeleinden, inclusief commerciële doeleinden.
Leeromgevingen die gebruik maken van LTI kunnen Wikiwijs arrangementen en toetsen afspelen en resultaten
terugkoppelen. Hiervoor moet de leeromgeving wel bij Wikiwijs aangemeld zijn. Wil je gebruik maken van de LTI
koppeling? Meld je aan via info@wikiwijs.nl met het verzoek om een LTI
koppeling aan te gaan.
Maak je al gebruik van LTI? Gebruik dan de onderstaande Launch URL’s.
Arrangement
IMSCC package
Wil je de Launch URL’s niet los kopiëren, maar in één keer downloaden? Download dan de IMSCC package.
Wikiwijs lesmateriaal kan worden gebruikt in een externe leeromgeving. Er kunnen koppelingen worden gemaakt en
het lesmateriaal kan op verschillende manieren worden geëxporteerd. Meer informatie hierover kun je vinden op
onze Developers Wiki.
