(1) In de wachtkamer van Het Oogziekenhuis Rotterdam staan twee beeldschermen.
Op beide is een oog te zien. De wachtenden in de wachtkamer kijken aandachtig toe: in de operatiekamer worden de ogen van hun familieleden geopereerd.
Met deze live-operaties probeert Het Oogziekenhuis in Rotterdam het aantal medische missers terug te dringen.
Niet door streng op te treden tegen artsen die fouten maken, maar juist door over fouten niet langer geheimzinnig te doen.
“We stimuleren dat artsen en verpleegkundigen al hun fouten en foutjes melden”, vertelt directeur Frans Hiddema.
“Sinds we dat doen is het aantal foutenmeldingen enorm gestegen. Wekelijks zitten artsen en verpleegkundigen om de tafel om alle fouten door te nemen en ervan te leren. Dat is een ware cultuuromslag.”
(2) Zolang je erover praat en er met zijn allen van leert, mag je in het Rotterdamse ziekenhuis fouten maken.
Het lijkt te werken. Begin jaren negentig, toen Hiddema en zijn compagnon Kees Sol directeur werden, stond Het Oogziekenhuis Rotterdam matig aangeschreven. Nu prijkt het bovenaan in landelijke patiënttevredenheidslijstjes.
Hiddema: “En het aantal links-rechtsverwisselingen bij oogoperaties is van vijf, zes per jaar gedaald tot nul of één, overigens steeds zonder fatale gevolgen.”
(3) “Fouten maken op de werkvloer is bij de meeste organisaties helaas nog altijd taboe”, zegt psychologe Cathy van Dyck, docente aan de Vrije Universiteit Amsterdam. “Het principe van zulke bedrijven is, dat fouten moeten worden voorkomen. Maar daardoor wordt er hooguit geleerd van fouten met ernstige gevolgen. Jammer, want vergelijkbare fouten zijn vaak al eerder opgetreden, maar dan zonder grote effecten. En zonder dat ervan geleerd is.”
(4) “Niets werkt zo nadelig als een foutenmijdende cultuur, een cultuur waarin men fouten hard bestraft”, weet Van Dyck, die al zo'n vijftien jaar onderzoek doet naar hoe bedrijven en organisaties met fouten omgaan. “Vlieg je niet de laan uit bij een fout, dan belandt er wel een waarschuwingsbrief op de mat of krijg je een woedende baas over je heen. Het gevolg: mensen melden hun fouten niet en er wordt dus niets van geleerd. Juist in zulke organisaties gaat het vaak uiteindelijk een keer goed mis.”
Volgens Van Dyck moet je mensen die hun fouten melden juist belonen in plaats van straffen.
Dat zo'n open foutencultuur beter werkt, blijkt volgens haar uit veel onderzoeken.
(5) Computerdeskundige Michiel Vrasdonk (32) is iemand die bij een organisatie werkt, die tegenwoordig zo'n open foutencultuur heeft. “Een aantal jaren geleden is de cultuur bij ons duidelijk veranderd toen we een nieuwe directeur kregen”, zegt hij. “Voor die tijd was het belangrijkste dat medewerkers hun afspraken nakwamen”, vertelt Vrasdonk.
“Had je een bepaald karwei niet op tijd af, dan was de baas boos. Maar het gevolg was dat medewerkers klussen niet durfden op te pakken, als ze niet zeker wisten dat ze het werk op tijd en zonder problemen konden afronden. Ook aan ingewikkelde opdrachten met een groot gevaar op fouten, wilde niemand meer zijn vingers branden.”
|