## 3.1 Waar gehakt wordt vallen spaanders

4 lesuren van 45 minuten

Vaak wordt patiëntveiligheid onder de noemer kwaliteitszorg geschaard. Het lijkt vanzelfsprekend om te veronderstellen dat met de patiëntveiligheid dan ook wel goed zal komen.

Kwaliteitszorg is nu eenmaal effectief, efficiënt en veilig. Vraag aan een verpleegkundige wat volgens hen veilig werken is, dan zullen zij vaak antwoorden: “Het volgen van protocollen, goed opletten, bij twijfel vragen en melden als je fouten maakt.”

“Waar gehakt wordt vallen spaanders”,is een oud gezegde om begrip te tonen dat er tijdens het werken dingen stuk kunnen gaan of dat je fouten kunt maken. Het is tenslotte al erg genoeg dat er een fout is gemaakt.

Deze studieactiviteit is bedoeld je inzicht te geven in je vermogens (en beperkingen) om een verantwoordelijke baan in de zorg goed te kunnen vervullen.

Je zult zaken die je werk bemoeilijken leren herkennen en ze proberen te voorkomen. Dit zijn allemaal Human Factors. Veel Human Factors kun je met gezond verstand benaderen en daardoor je werk meestal goed doen.

In een aantal beroepen, en zeker in de zorg, is gezond verstand niet voldoende om te voldoen op het gebied van prestatie en veiligheid.

Doelen:

- Je kunt benoemen waarom mensen fouten maken en weet dat deze tot incidenten kunnen leiden waardoor schade voor de patiënt en de organisatie ontstaat.
- Je kunt Human Factors die helpen om risico`s in het zorgproces benoemenen kunt deze toepassen op je eigen werksituatie
- Je kunt incidenten analyseren aan de hand van pri/vms
- Je kunt benoemen wat een VIM commissie is

Opdracht: (3 lesuren)

- Klik op onderstaande link en bekijk het filmpje over 'the dirty dozen'.
- maak met behulp van onderstaand schema een overzicht van de faalfactoren die jullie in je dagelijkse beroepspraktijk kunnen tegenkomen.
- bedenk hoe je de kans op fouten door deze factoren kunt verkleinen of voorkomen

De gemaakte opdracht en de dirty dozen worden klassikaal nabesproken (1 lesuur)

The dirty dozen; de 12 faalfactoren
'the dirty dozen'

dirty dozen.docx