## 15.2 Geslachtelijke rijpingsstadia

15.2.1 Uitwendige geslachtskenmerken bij meisjes

Bij meisjes is de borstontwikkeling (mammaontwikkeling), in de vorm van ‘budding’ van de tepelhof, het eerste uitwendige kenmerk van de toegenomen oestrogenenproductie in de puberteit. De borstontwikkeling vindt plaast op een gemiddelde leeftijd van 10,5 jaar en geeft direct aanleiding tot de groeispurt.

Deze eerste fase van mammaontwikkeling kan enkele maanden éénzijdig en pijnlijk zijn. En daardoor ongerustheid bij kind en ouders veroorzaken. Onder invloed van de aanhoudende en toenemende oestrogenenactiviteit neemt daarna de mammaontwikkeling verder toe en treden veranderingen op in andere geslachtsorganen zoals de vulva, vagina en uterus. Androgenen, vooral afkomstig uit de bijnier, resulteren in de groei van de labia minora, de clitoris en de pubes- en okselbeharing. Bij het prepuberale meisje bedekken de labia majora de labia minora. In de puberteit groeien de labia minora verder uit onder invloed van oestrogenen en androgenen en worden zij tussen de labia majora zichtbaar.

De ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken wordt in navolging van Tanner ingedeeld in stadia. Hierbij is vooral het stadium van de mammaontwikkeling van belang als maat voor puberteitsontwikkeling, terwijl het stadium van de pubesbeharing en okselbeharing vooral een maat is voor de secretie van androgenen door de bijnier.

Door een toenemende androgeenproductie daalt de stem, echter in veel mindere mate dan bij jongens.

De mammaontwikkeling is in vijf stadia onderverdeeld (figuur 15.2):

- M1: alleen de tepel is verheven boven het vlak van de borst, zoals bij het jonge kind (prepubertair stadium);
- M2: ‘budding’-stadium: knopvormige verheffing van de areola en vergroting van de diameter van de areola; bij palpatie is een vrij harde ‘knoop’ voelbaar, schijf- of kersvormig; lichte welving van de omgeving van de areola (kan éénzijdig beginnen);
- M3: verdere welving van de mamma; voortgezette vergroting van de diameter van de areola; eerste duidelijke vrouwelijke mammavorming;
- M4: toenemende vetafzetting; de areola vormt een secundaire verheffing boven het niveau van de borst; de verheffing zou bij ongeveer de helft van de meisjes voorkomen en soms blijven bestaan in de volwassenheid;
- M5: volwassen stadium, areola valt (meestal) terug in het niveau van de borst en is sterk gepigmenteerd.

De ontwikkeling van de pubesbeharing is in zes stadia te onderscheiden (figuur 15.2):

- P1: geen beharing;
- P2: eerste, nog weinig gepigmenteerde beharing, voornamelijk langs de labia;
- P3: eerste donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubesharen op de labia;
- P4: volwassen type beharing, maar oppervlakte is kleiner;
- P5: spreiding in de breedte; type en oppervlakte van de beharing zijn volwassen;
- P6: verdere spreiding in breedte en/of hoogte (dit komt slechts bij ± 10% van de vrouwen voor); niet weergegeven in figuur 15.2.

De leeftijd waarop de verschillende stadia van mammaontwikkeling en pubesbeharing beginnen, kan enorm verschillen. Tussen meisjes kan een verschil van 3 tot 4 jaar worden waargenomen wat betreft het begin van de ontwikkeling van de uitwendige genitalia.

Figuur 15.2 Schematische weergave van de Tanner stadia van mammaontwikkeling en pubesbeharing tijdens de geslachtelijke rijping van meisjes.

15.2.2 Ontwikkeling van de inwendige geslachtsorganen bij meisjes

Ontwikkeling van het ovarium

Aan het einde van het tweede trimester van de foetale periode is de ontwikkeling van het ovarium compleet en bevinden zich vijf miljoen primaire oöcyten in beide ovaria (hoofdstuk 2). Bij de geboorte zijn er nog slechts 1 tot 2 miljoen follikels met primaire oöcyten overgebleven.

Ook in de neonatale en in de prepuberale periode is het ovarium actief. In de neonatale periode is er nog enige hypofysaire stimulatie door gonadotofinen ten gevolge van een nog niet totaal onderdrukte gonadale as. In de prepubertaire fase is dit proces van follikelgroei en -atresie daarentegen geheel autonoom. De ontwikkelde follikels zijn echter niet hormonaal actief en zij groeien nog niet uit tot in het preovulatoire stadium. Dit gebeurt pas onder invloed van gonadotrofinenstimulatie in de puberteit. Van de 1-2 miljoen follikels bij de geboorte zijn er nog 300.000 over bij het begin van de puberteit. In de puberteit begint het ovarium onder invloed van de eerste LH-secretie oestrogenen te produceren. Met het vorderen van de puberteit wordt deze oestrogeenproductie ten gevolge van de rijpende en weer atretisch wordende follikels cyclisch. Door dit cyclische patroon ontstaat op een gegeven moment de eerste vaginale bloeding, de menarche, die vrijwel altijd een anovulatoire oestrogeenonttrekkingsbloeding is. De menarche treedt 2 tot 3 jaar na de eerste mamaontwikkeling op, meestal in stadium M4. Het wisselende patroon van de oestrogeenproductie wordt steeds sterker, totdat de oestrogeenstijging een LH-piek induceert, waarna de eerste ovulatie ontstaat. Het corpus luteum produceert vervolgens progesteron, aanvankelijk nog in lage spiegels. Pas na enkele ovulaties is de cyclus helemaal normaal. Na de menarche kan het dus enkele jaren duren voordat een regulaire, ovulatoire cyclus is verkregen (hoofdstuk 2).

Uterus

Onder invloed van oestrogenen groeit de uterus, waarbij een sterkere groei optreedt van het corpus dan van de cervix. De cervix produceert in toenemende mate cervixslijm, de fysiologische fluor vaginalis. Ook de vagina zelf heeft afscheiding door vochtverlies en loslaten van oppervlaktecellen.

15.2.3 Uitwendige geslachtskenmerken bij jongens

Bij jongens is het eerste kenmerk van puberteitsontwikkeling de groei van de testes. Dit stadium wordt door de jongen zelf meestal niet opgemerkt. De groei van de testes wordt vooral veroorzaakt door toename van het aantal Sertolicellen en door de ontwikkeling van de tubuli seminiferi, en nauwelijks door de toename van Leydigcellen (hoofdstuk 2). Kort daarna, wanneer voldoende androgenen worden geproduceerd, treden penisgroei en pubesbeharing op, vanaf een testesvolume van ± 10 ml. Dit gaat dan samen met de groeispurt, die dus met name in het tweede deel van de puberteit plaatsvindt. Baardgroei en het bereiken van een volwassen lichaamsbeharingspatroon behoren tot de puberteitsveranderingen die het laatst voltooid zijn.

Ook voor jongens kan men de puberteit in verschillende stadia indelen. Voor de ontwikkeling van de genitalia gelden de volgende stadia van Tanner (figuur 15.3):

- G1: testis, scrotum en penis hebben dezelfde grootte en vorm als bij het jonge kind;
- G2: vergroting van het scrotum en testis; de scrotumhuid wordt roder, dunner, en gerimpeld; de penis toont nog geen of slechts weinig vergroting;
- G3: vergroting van de penis, vooral in de lengte, verder groei van de testes en uitzakken van het scrotum;
- G4: toenemende vergroting van de penis en het zichtbaar worden van de contouren van de glans; toenemende pigmentatie van het scrotum;
- G5: volwassen stadium van penis en scrotum.

De ontwikkeling van de pubesbeharing is, evenals bij meisjes, in zes stadia onderverdeeld (figuur 15.3):

- P1: geen beharing, dat wil zeggen in de pubesstreek niet anders dan op de rest van de buikwand;
- P2: weinig gepigmenteerde, langere, niet-gekrulde beharing, vaak nog donzig; meestal aan de basis van de penis, soms op het scrotum;
- P3: donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubesbeharing rond de basis van de penis;
- P4: type beharing duidelijk volwassen, maar oppervlakte nog niet volwassen, met name de liesplooi is nog niet overschreden;
- P5: spreiding in de breedte, tot op de dijen, maar geen spreiding in de mediaanlijn;
- P6: beharing stijgt op in de linea alba (dit zou bij 80% van de mannen voorkomen); niet weergegeven in figuur 15.3.

Ook bij jongens is er een enorm leeftijdsverschil (3-4 jaar) ten aanzien van het begin van de verschillende stadia van ontwikkeling van uitwendige genitalia en pubesbeharing.

Figuur 15.3 Schematische weergave van de Tanner stadia van penisgroei en pubesbeharing tijdens de geslachtelijke ontwikkeling bij jongens.

15.2.4 Ontwikkeling van de testes

De zich ontwikkelende testes zijn in de foetale periode reeds hormonaal actief. Dit is noodzakelijk om de inwendige geslachtsorganen in mannelijke richting te doen differentiëren en de uitwendige geslachtsorganen te viriliseren. De testes produceren onder invloed van hCG grote hoeveelheden testosteron, met maximale spiegels rond de zestiende week; deze komen overeen met die van een volwassen man. De testes bevinden zich aanvankelijk in de buik, maar dalen in het laatste trimester via de processus vaginales af naar het scrotum. Hierna oblitereren de processus vaginales, zodat de weg terug is geblokkeerd. Bij de geboorte is het scrotum dun en gerimpeld, als gevolg van de door hCG gestimuleerde testosteronproductie. In de eerste levensmaanden wordt nog een testosteronpiek gezien ten tijde van de passagère LH- en FSH-piek. In het prepubertaire stadium is de scrotumhuid dikker, minder gerimpeld en voelen de testes vast aan. In de puberteit komt behalve de testosteronproductie ook de spermatogenese snel op gang; histologisch is spermatogenese aangetoond tussen het elfde en vijftiende jaar, op een leeftijd dat de uitwendige ontwikkeling nog niet volledig is. Ejaculaties treden op vanaf het dertiende jaar.

De stem verandert onder invloed van androgenen, gemiddeld vanaf het dertiende jaar, en heeft zijn volwassen niveau bereikt bij 15 jaar. De stem wordt lager door de uitgroei van het strottenhoofd. In het gezicht treden ook veranderingen op. De kaak gaat evenals de neus meer promineren en vanaf het vijftiende jaar start de baardgroei. Dit begint met een geringe snorbeharing, die zich langzaam uitbreidt aan de kin en de wangen.

Gynecomastie, een passagère toename van het borstklierweefsel, komt bij 75% van de jongens in het begin van de puberteit voor. Dit klierweefsel ontstaat door relatief hoge oestrogeenspiegels ten opzichte van androgeenspiegels. Wanneer de androgeenspiegels verder toenemen, verdwijnt de gynecomastie.