## 20.1 Atherosclerose

Atherosclerose, of vaatverkalking, hangt sterk samen met cholesterolniveaus in het bloed. Low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, het ‘slechte cholesterol’, kan vanuit het bloed dat door het lumen van de slagader stroomt de vaatwand binnendringen. Het passeert hierbij de enkele cellaag endotheel waarmee alle bloedvaten bekleed zijn. De binnenste laag van de slagaderwand heet de tunica intima: hier komt het binnengedrongen LDL in terecht. In de tunica intima wordt het LDL-cholesterol geoxideerd. Dit geoxideerde LDL wordt herkend door macrofagen in de intima, die de cholesteroldeeltjes fagocyteren. Macrofagen die zich hebben volgegeten met LDL noemt men schuimcellen: de vetdeeltjes die de macrofaag opvullen zien er microscopisch uit als lichte ‘bubbels’. Door de activiteit van de macrofagen en de aanwezigheid van geoxideerd LDL in de tunica intima treedt endotheelactivatie op. Activatie van endotheel houdt in dat deze cellen aan de lumenzijde leukocyt adhesie receptoren tot expressie brengen. Deze receptoren rekruteren witte bloedcellen vanuit het lumen, die de tunica intima in worden geleid. Bij infecties zorgt dit mechanisme ervoor dat er genoeg immuuncellen richting de plaats van de infectie komen om pathogenen snel te bestrijden. In het geval van atherosclerose is echter een steriele ontsteking gaande: een ontsteking zonder micro-organismen. De aangetrokken immuuncellen zijn bij atherosclerose vooral monocyten. Monocyten zijn de voorlopercellen van macrofagen. Wanneer deze monocyten de tunica intima binnenkomen, differentiëren ze tot macrofagen. Deze nieuwe macrofagen gaan weer LDL fagocyteren, worden uiteindelijk schuimcellen, en zo schrijdt dit proces voort zolang er genoeg LDL aanwezig is (figuur 20.1 A). Naarmate de ophoping van schuimcellen vordert sterven schuimcellen af. De cellen kunnen het LDL niet verwerken of ermee migreren en gaan uiteindelijk dood. Het cholesterol en de dode celresten blijven in de intima liggen en vormen een ‘necrotische kern’. Het cholesterol vormt kristallen, onder de microscoop te zien als naaldvormige afzettingen (figuur 20.1 B). Bij het voortschrijden van dit proces ontstaat een atherosclerotische plaque die de vaatwand steeds dikker maakt. Het cholesterol wordt dus niet in het lumen tegen de wand afgezet zoals veel gedacht wordt, maar de plaque bevindt zich in de vaatwand. Hoe groter de plaque wordt, hoe dikker de vaatwand en hoe kleiner het lumen. De doorlopende ontsteking waarmee het ontstaan van de plaque gepaard gaat, activeert ook gladde spiercellen. Deze gladde spiercellen bevinden zich normaal gesproken in de tunica media, de tweede en mid-delste weefsellaag van de vaatwand. De spiercellen gaan prolifereren, komen los uit de tunica media en gaan in een laag over de schuimcellen heen liggen. Ze produceren hier ook bindweefsel. Zo vormen ze een stevige laag over de plaque heen. Dit kapsel beschermt de plaque tegen scheuren, maar maakt de vaatwand wel weer dikker (figuur 20.1 B).

Er zitten grote gevaren aan atherosclerotische plaques. Wanneer de plaque zo dik wordt dat het lumen dicht wordt gedrukt, zal het weefsel dat door het vat van bloed wordt voorzien ischemisch (onvoldoende doorbloed) worden en afsterven (figuur 20.1 C). Afhankelijk van welk weefsel dit is kan een beroerte ontstaan (hersenischemie) of een myocardinfarct (hartaanval). Wanneer het kapsel met gladde spiercellen dat over de plaque heen ligt te dun wordt, kan er een scheurtje in de plaque ontstaan. Als zo het dode materiaal (de necrotische kern) van de plaque in aanraking komt met het bloed in het lumen, worden de bloedplaatjes geactiveerd en ontstaat een bloedstolsel: een thrombus (figuur 20.1 D). Dit stolsel kan ter plekke het lumen afsluiten of losschieten en verderop, in een kleiner vat, het lumen blokkeren. Dit noemen we trombose. Door deze mogelijk fatale gevolgen is atherosclerose één van de belangrijkste doodsoorzaken wereldwijd.

Het ontstaan van atherosclerose hangt sterk samen met een ongezonde leefstijl. De belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose zijn hoge bloeddruk, roken, diabetes, leeftijd en hoog LDL-cholesterol. Een andere vorm van cholesterol, HDL, is juist omgekeerd geassocieerd met atherosclerose. Hoe hoger het HDL cholesterolniveau hoe kleiner de kans op hart- en vaatziekten. HDL deeltjes kunnen het cholesterol juist weghalen uit de bloedbaan en naar de lever afvoeren. Ook lijkt HDL anti-inflammatoire eigenschappen te hebben. Aangezien ontsteking een zeer belangrijke factor is in het proces van atherosclerose kan HDL hierbij helpen. Het is helaas niet eenvoudig om precies de juiste vorm van HDL te verhogen in de mens, hier is vooralsnog geen behandeling voor gevonden.