## 21.1 Vormen van dementie

21.1 Vormen van dementie

Veruit de bekendste en meest voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. Deze ziekte kenmerkt zich door twee typerende vormen van pathologie in de hersenen: seniele plaques en neurofibrillaire tangles (zie figuur 21.1). Seniele plaques bestaan uit extracellulaire ophopingen van het eiwit amyloïd-β. Het Amyloid Precursor Protein (amyloid voorgangereiwit, APP) is een membraaneiwit dat meestal door α-secretase en γ-secretase wordt geknipt. De hierbij ontstane eiwitfragmenten zijn onschadelijk, waaronder het amyloid-β40 peptide (AB40, bestaande uit 40 aminozuren). Echter, wanneer APP door β-secretase wordt geknipt in plaats van α-secretase, ontstaat het amyloid-β42 peptide (AB42, bestaande uit 42 aminozuren). Een overmaat aan AB42 aggregeert (klontert samen) buiten de cel en vormt zo een amyloïde plaque. Men denkt dat de plaques de communicatie tussen hersencellen verstoren. Naast extracellulaire plaques zijn ook intracellulaire aggregaten te vinden, de zogenaamde neurofibrillaire tangles (kluwens). Deze worden gevormd door tau, een eiwit dat in gezonde neuronen betrokken is bij de stabilisatie van microtubuli (cytoskelet). Wanneer tau wordt gehyperfosforyleerd verliest het zijn helix-vorm en aggregeert het in de cel. Dit verstoort de functie van de neuronen. De aanwezigheid van plaques en tangles leidt tot verlies van neuronen en hierdoor tot krimp (atrofie) van de hersenen.
In een klein gedeelte van de Alzheimer patiëntenpopulatie is de oorzaak overerving van een autosomaal dominante mutatie. Genen die in dit geval gemuteerd zijn, coderen voor APP of het enzymatische centrum van γ-secretase: Preseniline (Preseniline 1 en Preseniline 2). Bij deze patiënten komt de ziekte al op jonge leeftijd (voor het 65e levensjaar) tot uiting. Overigens is de overgrote meerderheid van de patiënten met ‘early onset Alzheimer’ negatief voor deze bekende mutaties.
Na de ziekte van Alzheimer is vasculaire dementie de meest gediagnosticeerde vorm van dementie. Vasculaire dementie wordt veroorzaakt door schade aan de bloedvaten in de hersenen. De vaatschade kan divers van aard zijn. Er kan sprake zijn van infarcten in de grote vaten van de hersenen. Hersendelen ontvangen dan niet voldoende zuurstof (ischemie) waardoor ze afsterven. Dit is in wezen hetzelfde proces als bij bijvoorbeeld een hartinfarct. Typerend voor deze vorm van dementie is dat de cognitieve achteruitgang in sprongen lijkt te verlopen; ieder infarct resulteert in een stap in achteruitgang, in contrast tot het meer geleidelijke proces dat we zien bij de ziekte van Alzheimer. Veel vaker overigens is er sprake van schade aan de kleine bloedvaten in de hersenen (small vessel disease), zich uitend op Magnetic Resonance Imaging (MRI) in bijvoorbeeld wittestof afwijkingen en lacunaire infarcten. Hierbij is ook sprake van ischemie, maar het gaat om kleinere en subtielere schade, waardoor het beloop ook geleidelijk is.
Dementie met Lewylichaampjes wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van parkinsonisme (trilling, instabiliteit), een fluctuerend beloop en visuele hallucinaties. Zoals de naam al zegt is het neuropathologische kenmerk van deze vorm de aanwezigheid van zogenaamde Lewylichaampjes, inclusies van het eiwit alfa-synucleïne in de neuronen. Dit ziektebeeld vormt een spectrum met de ziekte van Parkinson, waarbij de Lewylichaampjes zich met name in subcorticale structuren ophopen. Bij dementie met Lewylichaampjes bevinden de inclusies zich juist corticaal. Dementie met Lewylichaampjes komt vaak samen met de ziekte van Alzheimer voor. Om deze reden kan het lastig zijn om gedurende het leven de diagnose te stellen.
Dementie die zich uit in degeneratie van de frontale en/of temporale hersenkwabben noemen we frontotemporale dementie. Deze diagnose wordt niet vaak gesteld, maar men vermoedt dat veel patiënten met deze vorm van dementie niet (juist) gediagnosticeerd worden. Typerende symptomen van frontotemporale dementie hangen sterk samen met de functies van deze hersengebieden: patiënten laten gedragsveranderingen zien en een achteruitgang in het sociaal functioneren (frontale hersenkwab). Daarnaast zijn taalproblemen een typerend symptoom (temporale kwab).