## 17.3 Voeding

Naar schatting is meer dan een derde van de kindersterfte onder de vijf jaar toe te schrijven aan ondervoeding. Deze factor is als zodanig niet terug te vinden in figuur 17.2, maar ondervoeding verhoogt het risico op infecties sterk. Ondervoeding volgt dan ook hetzelfde patroon op de wereldkaart als kindersterfte. Ondervoeding is echter een ingewikkeld en soms ongrijpbaar feno-meen. Het kan een tekort betekenen aan inname van energie of van specifieke macro- of micronutriënten. Ondervoeding is dan ook niet hetzelfde als ondergewicht. In ontwikkelingslanden komt vooral veel eiwit-energie ondervoeding voor. Dit is een tekort aan calorieën en/of eiwitten. Er worden twee typen eiwit-energie ondervoeding onderscheiden: kwashiorkor en marasmus.

Het woord kwashiorkor stamt uit een Ghanese lokale taal en betekent zoiets als: ‘de boze geest die bezit neemt van de eerstgeborene als het tweede kind komt’. Dit wijst op een aanleiding van deze vorm van ondervoeding: het stoppen van de borstvoeding. De reden hiervoor kan de komst van een tweede kind zijn. Ook wanneer borstvoeding niet meer volstaat voor de nutriëntenbehoefte van een kind (na 6 maanden) en er niet voldoende voedsel beschikbaar is, kan kwashiorkor ontstaan. Typerende kenmerken zijn schade en pigmentverlies van huid en haar, hepatomegalie (vergrote lever) en oedeem. Met name door het oedeem, wat een ophoping is van weefselvocht, zien kinderen met kwashiorkor er niet uitgemergeld uit; denk aan ‘hongerbuikjes’, zie figuur 17.3. Een gevaar hiervan is dat de ondervoeding niet op tijd wordt herkend. Deze kinderen hebben een verhoogd risico op infecties.

Marasmus staat ook wel bekend onder de Engelse term ‘wasting’, wat vertaalt naar ‘wegkwijnen’. Marasmische kinderen zien er uitgemergeld uit, bijna skeletachtig. Door een ernstig en chronisch tekort aan energie en nutriënten stopt de groei en wordt spiermassa afgebroken. Het haar valt uit, de lichaamstemperatuur daalt en deze kinderen worden vaak uiteindelijk apathisch (emotieloos). De ernst van deze aandoening spreekt voor zich.

Het precieze onderscheid tussen kwashiorkor en marasmus wordt door verschillende bronnen verschillend gedefinieerd. Een definitie die vaak wordt gebruikt is dat kwashiorkor specifiek een tekort aan eiwitten behelst, wat ook het oedematische uiterlijk veroorzaakt. Ook wordt kwashiorkor gezien als een acute vorm van ondervoeding. Marasmus is een meer chronisch gebrek aan energie en vrijwel alle nutriënten. Kwashiorkor kan uitmonden in marasmus, maar marasmus kan ook ontstaan zonder voorafgaande periode van kwashiorkor.

Naast deze vormen van macronutriënt deficiënties is een gebrek aan micronutriënten ook een vorm van ondervoeding. Micronutriënten zijn vitamines en mineralen. De behoefte hieraan verschilt sterk per micronutriënt. Ook de gevolgen van de tekorten hieraan lopen uiteen. Een bekend voorbeeld is het tekort aan ijzer, dat bloedarmoede veroorzaakt. Een tekort aan jodium kan het IQ verlagen. Zink is een belangrijk micronutriënt voor het immuunsysteem. Een tekort aan zink verhoogt het risico op diarree en luchtweginfecties. Micronutriëntendeficiënties kunnen ontstaan door een tekort aan inname via de voeding, maar ook door infecties, zoals parasitaire worminfecties. Zo kan behandeling van een infectie nodig zijn om de micronutriëntenstatus te herstellen, naast supplementatie van het nutriënt zelf.

Borstgevoede kinderen hebben een zes keer zo grote overlevingskans in de eerste levensmaanden vergeleken met niet-borstgevoede kinderen. Borstvoeding is voedzaam, immuniserend, veilig en gratis. Toch is de incidentie van borstvoeding in ontwikkelingslanden opvallend laag. Dit is te zien in figuur 17.4. Dit figuur toont het percentage kinderen per land dat zes maanden exclusief borstvoeding krijgt. Wereldwijd ligt dit percentage onder de 45%.

De oorzaak hiervan ligt deels in de geschiedenis van flesvoeding. In 1867 kwam de eerste commerciële borstvoedingsvervanger op de markt. Er ontstonden reclames voor flesvoeding, bovendien werd dit steeds meer een statussymbool: wie flesvoeding kon betalen, had het goed voor elkaar. Hierdoor daalde de incidentie van borstvoeding wereldwijd sterk. Vooral in landen waar veel armoede heerste, bleek deze statussymboliek in kracht toe te nemen. In de twintigste eeuw werd het belang van borstvoeding voor de gezondheid steeds duidelijker en in 1981 is er een verbod gekomen op promotie van flesvoeding voor kinderen onder de zes maanden. Dit verbod is ook in Nederland van kracht; op flesvoeding en in reclames hiervoor wordt verplicht vermeld dat borstvoeding de eerste keuze is. Echter, in sommige gebieden wordt flesvoeding nog steeds geassocieerd met een hogere sociale status. Daarnaast is gebleken dat gezondheidswerkers die niet de juiste kennis over borstvoeding bezitten vaak nog flesvoeding adviseren. Dit speelt vooral in het geval van HIV-geïnfecteerde moeders. HIV-besmetting kan immers plaatsvinden via de borstvoeding. Ondanks dit gegeven is er toch meer HIV-vrije overleving bij kinderen die zes maanden exclusieve borstvoeding hebben gehad. Van de HIV-positieve moeders die een jaar borstvoeding geven infecteert zo’n 15% haar kind via deze weg. Nog eens 15% van de moeder op kind besmettingen vindt plaats tijdens de geboorte en 7% tijdens de zwangerschap. Dit betekent dat 63% van de borstgevoede kinderen van HIV-positieve moeders niet geïnfecteerd raakt. Door het door borstvoeding sterk verlaagde risico op andere infecties, wegen de voordelen van borstvoeding op tegen de nadelen, zelfs bij HIV-geïnfecteerde moeders. Het WHO advies voor HIV-positieve moeders luidt dan ook: exclusieve borstvoeding tot 6 maanden, bijvoeden tot 12 maanden en daarna stoppen met de borstvoeding. Deze groep dient hierbij antiretrovirale therapie te ontvangen.