## 10.5 Verandering in stofwisseling

Tijdens de foetale periode konden afvalstoffen die zich in de foetus ophoopten als gevolg van een nog onrijpe functie van verschillende organen worden geklaard via de placenta. Na het verlies van de placenta als ‘klarend’ orgaan, is de pasgeborene aangewezen op de functionele rijpheid van zijn eigen organen. Veel organen zijn rondom de geboorte rijp genoeg om de functieeisen van het extrauteriene leven aan te kunnen. Een aantal andere organen rijpt onder de stressvolle gebeurtenissen van de geboorte in een hoger tempo, waardoor korte tijd na de geboorte ook aan de gestelde eisen wordt voldaan. Anderzijds kan het ook zo zijn dat er kort na de geboorte hogere eisen worden gesteld aan de functie van organen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de bilirubinestofwisseling in de lever.

## 10.5.1 Bilirubinestofwisseling

Tijdens het intrauteriene leven is, zoals hierboven beschreven, de zuurstofspanning in het arteriële bloed lager dan tijdens het extrauteriene leven. Erythrocyten (rode bloedcellen) bestaan uit haemoglobine. Haemoglobine is opgebouwd uit vier moleculen haem. Aan ieder haemmolecuul kunnen zich twee zuurstofmoleculen binden. Dit is echter afhankelijk van de zuurstofspanning in het bloed. Daarom worden tijdens de foetale periode veel erythrocyten geproduceerd om de bindingskans en daarmee het transport van zuurstof naar de weefsels en organen zo groot mogelijk te maken. Na de geboorte stijgt de arteriële zuurstofspanning en zal de verzadiging met zuurstof van de haemmoleculen sneller plaatsvinden.

Er zijn dan minder erythrocyten nodig om de organen en weefsels van voldoende zuurstof te voorzien. De overmaat aan erythrocyten zal worden afgebroken. Bovendien hebben foetale erythrocyten een kortere levensduur dan volwassen erythrocyten, wat de afbraaksnelheid van erythrocyten nog meer verhoogt. Bij de afbraak van erythrocyten komt haemaglobine vrij. Dit valt vervolgens uiteen in haem dat verder wordt afgebroken tot bilirubine (figuur 10.4). In de lever wordt bilirubine geconjugeerd door het enzym glucuronyltransferase. Hierdoor ontstaat geconjugeerd bilirubine dat vanuit de lever in de gal wordt uitgescheiden en via de galgang en darm verder het lichaam verlaat. De activiteit van het enzym glucuronyltransferase is echter in de eerste dagen na de geboorte niet berekend op de verwerking van grote hoeveelheden bilirubine. De klaring van bilirubine loopt daarom vertraging op in deze periode. Bovendien is de darmfunctie in de eerste dagen ook nog niet optimaal waardoor er onvoldoende geconjugeerd bilirubine via de darm het lichaam kan verlaten. Dit geconjugeerde bilirubine valt dan in de darm weer uiteen en het ongeconjugeerde bilirubine wordt weer door de darmwand in de bloedbaan opgenomen. Het nog niet geconjugeerde bilirubine circuleert in de bloedbaan en als de concentratie te hoog wordt, stapelt het zich in vetbevattende structuren, zoals het onderhuidse vetweefsel, de sclerae van de ogen en bij hoge concentraties ook bij zeer vetrijke structuren (basale kernen) in de hersenen.

Het onderhuids gestapelde bilirubine en het bilirubine in de sclerae geven een gele verkleuring van de huid en het oogwit. Dit fenomeen wordt icterus neonatorum genoemd. Stapeling van bilirubine in de hersenen moet worden voorkomen, omdat dit blijvende zeer ernstige schade aan de hersenen kan veroorzaken (kernicterus). Daarom is het nodig om, als de bilirubinewaarden in het bloed een bepaalde kritische grens overschrijden, een behandeling te beginnen die gericht is op het verminderen van de bilirubineconcentratie in het bloed (en daarmee hersenen, onderhuids vetweefsel en sclerae). De meest eenvoudige vorm van therapie is de lichttherapie (fototherapie), waarbij het kind verpleegd wordt onder licht met een bepaalde golflengte (blauw licht), waardoor bilirubine in de huid wordt omgezet in bilirubine dat oplosbaar is in water en zo via bloed en urine kan worden uitgescheiden. Veelal is binnen een paar dagen de bilirubineconcentratie in het bloed genormaliseerd. Wanneer deze therapie niet effectief genoeg is, zal een meer ingrijpende behandeling nodig zijn zoals een wisseltransfusie, waarbij het kinderlijk bloed wordt vervangen door bloed van een donor. Dit is eigenlijk alleen nodig in extreme situaties waarbij er een zeer verhoogde afbraak van erythrocyten plaatsvindt ten gevolge van ernstige pathologie (bijvoorbeeld rhesusantagonisme).

Er wordt vanuit gegaan dat ongeveer een week na de geboorte de lever zo is gerijpt dat er voldoende activiteit van het enzym glucuronyltransferase is om het aanbod aan haem goed te kunnen verwerken. Wanneer er meer dan een week na de geboorte nog een icterus neonatorum bestaat, is er meestal een (ander) ziektebeeld in het spel dat een zeer verhoogde erythrocytenafbraak of een gestoorde leverfunctie veroorzaakt.