# 3. Specifieke observaties en verpleegkundige acties in het kraambed

Hieronder besteden we aandacht aan specifieke observaties en acties die worden uitgevoerd tijdens de kraambedperiode.

#### Pols en temperatuur

De pols en de temperatuur worden gedurende het gehele kraambed regelmatig gecontroleerd om infecties en een laag ijzergehalte in het bloed op tijd te onderkennen. Bij een infectie is zowel de temperatuur als de pols verhoogd. Bij een laag ijzergehalte is de kraamvrouw erg moe en wordt ze duizelig bij het overeind komen. Daarnaast ziet ze bleek en heeft ze een snelle polsslag. Gedurende de kraamperiode neem je de pols en temperatuur tweemaal per dag op. Je doet dit voordat de vrouw ’s ochtends uit bed komt en ’s middags na het rustuurtje. De normale temperatuurwaarden liggen tussen de 36,5 en 37,5 °C en de normaalwaarde van de pols ligt tussen de vijftig en negentig slagen per minuut. Direct na de bevalling kan de kraamvrouw lichte verhoging hebben, zonder verdere verschijnselen. Soms treedt er verhoging of koorts op als ze stuwing heeft. De temperatuur zakt meestal binnen een dag weer.

#### Bloeddruk en bloedonderzoek

Na een bevalling kunnen zich na 48 tot 72 uur nog problemen voordoen die te maken hebben met een hoge bloeddruk. Vooral bij vrouwen die tijdens de zwangerschap al hypertensie hadden, moet de bloeddruk extra worden gecontroleerd. Bij een normaal kraambed is één keer per dag voldoende. Meestal daalt een verhoogde bloeddruk na de bevalling snel tot normale waarden.

Na de bevalling wordt bloed afgenomen gecontroleerd op het Hb-gehalte. Wanneer de vrouw een laag Hb-gehalte heeft, wordt er minder zuurstof vervoerd. Hierdoor kunnen verschillende klachten ontstaan, zoals vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, zweten, slap voelen en oorsuizen. In geval van een te laag Hb schrijft de arts vaak een ijzerpreparaat voor. Het ijzergehalte is verlaagd door het bloedverlies tijdens de bevalling. IJzer is nodig bij de aanmaak van erytrocyten die op hun beurt weer nodig zijn om het hemoglobine te kunnen vervoeren. Als het Hb erg laag is en de vrouw daardoor niet goed kan mobiliseren, kan een bloedtransfusie nodig zijn.

#### De zeven B’s

De zeven B’s zijn de volgende:

- borsten;

- buik;

- baarmoeder;

- blaas;

- benen;

- beleving;

- binding.

We beschrijven de handelingen die je bij elk onderdeel verricht.

Borsten

Je controleert op rode plekken of harde plekken. Je controleert de tepels op kloven en of de borsten pijnlijk zijn. Geeft een vrouw flesvoeding, dan hoeft dit maar één keer per dag te gebeuren. Geeft de vrouw borstvoeding, dan controleer je na elke voeding. Een harde en rode plek wil zeggen dat er een melkklier verstopt zit. Als je hier niet adequaat op reageert, kan dit een ontsteking of zelfs een abces worden. Als de borsten pijnlijk zijn, is meestal sprake van melkstuwing of bloedstuwing. Vaak is dit op de derde dag het geval en meestal gaat dit binnen een paar dagen vanzelf weer over.

Als de vrouw borstvoeding geeft, zijn de volgende punten van belang:

- Was altijd je handen en adviseer de kraamvrouw dit ook te doen voor elke voeding.

- Adviseer de kraamvrouw voor de voeding eerst te gaan plassen. Tijdens het voeden komt er oxytocine vrij waardoor de baarmoeder samentrekt. Met een volle blaas is dit pijnlijker.

- Let erop dat de vrouw haar baby goed aanlegt vanaf de allereerste keer. Dit kan tepelkloven voorkomen. Goed aanleggen zorgt ook voor een goede toeschietreflex, wat weer zorgt voor het beter stromen van de melk. De borsten worden zo beter leeggedronken.

- Ga na of de vrouw pijn heeft bij het voeden. Als de baby goed aanligt, mag het voeden geen pijn doen.

- Controleer of de baby de borsten goed leegdrinkt. Dit is gedurende de eerste dagen na de partus vanwege de stuwing niet te voelen. Na ongeveer zes dagen merk je een groot verschil in soepelheid voor en na het voeden.

- Zorg voor rooming-in, zodat moeder en kind bij elkaar op de kamer kunnen verblijven waardoor frequent voeden mogelijk is. De moeder kan direct reageren wanneer haar kind aangeeft dat het wil drinken.

- Zorg ervoor dat er vaak wordt gevoed, zo’n zeven tot acht keer per 24 uur, met beide borsten.

- Beperk de duur van de voeding niet, maar ga ook niet te hard van stapel. Zorg er in elk geval voor dat het kind altijd goed de tepel en de tepelhof in zijn of haar mondje heeft. Voeden met tepelkloven is zo pijnlijk dat dit een reden is voor veel vrouwen om te stoppen met het geven van borstvoeding.

- Ga na of de vrouw last heeft van stuwing. Stuwing kan vanaf de derde dag optreden.

Als de vrouw last heeft van stuwing, zijn de volgende punten van belang:

- Masseer harde plekken in de borst voorzichtig in de richting van de tepel en leer de kraamvrouw dit ook zelf te doen.

- Geef de vrouw het advies om een strakke, niet-knellende beha aan te trekken en deze aan te houden tijdens de nacht.

- Wijs de vrouw erop dat een ijsblaas of warme dompelbaden de pijn kunnen verminderen.

- Dien kort voor de voeding warmte toe. Hierdoor heb je een betere melkstroom en zal de borst beter worden leeggedronken.

- Geef eventueel paracetamol.

- Zorg voor een afwisselende houding van het kind bij de voeding. Zo worden alle segmenten van de borst goed leeggedronken.

- Kolf de borsten eventueel eenmalig leeg, in geval van ernstige stuwing.

- Bij zeer forse stuwing kan het dragen van een borstverband aangenaam zijn en goede steun geven. Een borstverband wordt gemaakt van hydrofiele luiers en ziet eruit als een ouderwetse, (zeer degelijke) cross-your-heart-beha. In het borstverband kunnen ijskompressen worden gedragen ter verlichting van de stuwing en de pijn.

Buik

Eén keer daags vraag je of de kraamvrouw al ontlasting heeft gehad. De eerste dagen na de partus is er meestal nog geen aandrang tot defecatie (stoelgang). Redenen hiervoor (kunnen) zijn:

- Tijdens de uitdrijving van de baby heeft de endeldarm zich geleegd.

- Soms heeft de vrouw in de ontsluitingsperiode een klysma gehad.

- De darmen hebben weer alle ruimte om zich te vullen.

- Tijdens de bevalling heeft de vrouw weinig of niets gegeten.

- De vrouw heeft last van aambeien en durft daardoor niet te persen.

- Het perineum is gevoelig door een episiotomie of een ruptuur en de vrouw is bang dat de hechtingen loslaten als zij perst op het toilet.

Aspecten van de verpleegkundige zorg hierbij zijn:

- Als de kraamvrouw op de derde of vierde dag na de bevalling nog geen ontlasting heeft gehad, kun je een klysma of microlax geven. Wacht niet veel langer, omdat de ontlasting anders zo hard wordt dat het nog pijnlijker wordt.

- Licht laxerende voeding – zoals groene groenten, zemelen en ontbijtkoek – en voldoende drinken helpen de ontlasting zacht te houden.

- IJzertabletten kunnen obstipatie veroorzaken. Het is daarom aan te raden pas met ijzertabletten te beginnen als de vrouw ontlasting heeft gehad.

- Houd rekening met het feit dat laxerende voeding en laxeermiddelen effect kunnen hebben op de ontlasting van de baby als de baby borstvoeding krijgt.

- Huismiddeltjes als een kop koffie, een glas lauw water of een kiwi op nuchtere maag kunnen de defecatie bevorderen.

- Noteer of de kraamvrouw ontlasting heeft gehad.

##### Een tepelkloof met een korstje erop

Baarmoeder

Na de bevalling wordt de uterus weer kleiner en keert deze terug naar de toestand van voor de bevalling. Het is van groot belang om regelmatig te controleren of de uterus involueert. Dit doe je door de baarmoederstand en de hardheid van de baarmoeder te controleren. Op de eerste dag voer je deze controle tijdens elke verzorging uit. Vervolgens controleer je de fundusstand één keer per dag. Je voert de controle uit nadat de vrouw heeft geplast. Je laat haar plat op bed liggen met de benen gestrekt. Vanaf de navel meet je het aantal vingerbreedten naar beneden tot aan waar je de bovenrand van de baarmoeder voelt. Direct na de bevalling staat de uterus twee vingerbreedten onder de navel. Op de derde dag is de stand van de baarmoeder bijvoorbeeld ‘N-4’. Dit betekent dat de baarmoeder vier vingerbreedten onder de navel staat. Fysiologisch zakt de uterus circa één vingerbreedte per dag.

Controle van de hardheid van de baarmoeder is nodig om vast te stellen of er een goede contractie plaatsvindt. Dit proces voltrekt zich onder invloed van naweeën. De kraamvrouw ervaart deze naweeën doorgaans als hinderlijk. Blijft de stand van de uterus hoog, dan kan dit komen door:

- een volle blaas; een volle blaas drukt de baarmoeder omhoog;

- een oververmoeide uterus door een langdurige bevalling;

- een overrekte uterus; dit komt vooral voor bij vrouwen met veel vruchtwater, bij de geboorte van een tweeling of een groot kind, of bij een grande multipara (een vrouw die vijf of meer kinderen heeft gebaard);

- een infectie;

- een stolsel of een placentarest;

- een uterusafwijking, bijvoorbeeld een goedaardig gezwel in de uterus (myoom).

Bij een te hoge stand van de uterus zijn de volgende verpleegkundige interventies van belang:

- Voordat je de controle van de baarmoederstand uitvoert, laat je de kraamvrouw urineren. Noteer je observaties van de urine.

- Bij een hoge stand van de baarmoeder, een niet goed samengetrokken baarmoeder waarschuw je altijd de gynaecoloog of verloskundige.

Naast controle van de baarmoeder zelf valt ook de controle van de lochia onder deze ‘B’. Lochia, ook wel kraamzuivering genoemd, is de normale, bloederige afscheiding van wondvocht uit de baarmoeder bij kraamvrouwen. Lochia bestaat uit bloed, bloedstolsels, afgestorven stukjes baarmoederslijmvlies en wondvocht. De eerste dagen is de lochia tamelijk overvloedig en bevat helder rood bloed en bloedstolsels. Daarna neemt de hoeveelheid af en verandert de kleur naar donkerrood tot roodbruin, via bruingeel naar geelwit. Deze afscheiding duurt ongeveer vier weken. Daarna is de binnenkant van de baarmoeder met een nieuw slijmvlies bedekt.

De richtlijn is om elke drie uur het kraamverband te verschonen. Tampons worden afgeraden in verband met het risico van ontstekingen. Maandverband met een plastic laagje kan gaan broeien en daardoor een voedingsbodem voor bacteriën worden en wordt dus ook afgeraden.

De geur van lochia is weeïg zoet. Een erg onaangename geur kan wijzen op een ontsteking van het baarmoederslijmvlies (endometritis), veroorzaakt door een achtergebleven stolsel of vliesrest. Men spreekt dan van een riekende lochia. Andere indicaties hiervoor zijn:

- De temperatuur van de kraamvrouw is verhoogd.

- De kraamvrouw heeft hoofdpijn en pijn in de onderbuik.

- Aanraking van de baarmoeder is pijnlijk.

- De kraamvrouw heeft een gevoel van algehele malaise.

Bij riekende lochia zijn de volgende verpleegkundige interventies van belang:

- Controleer dagelijks meerdere keren de kraamzuivering, ook als de vrouw zichzelf verzorgt.

- Neem de hygiënische regels zorgvuldig in acht, omdat de lochia infectueus is en de kraamvrouw gevoelig is voor infectie.

- Laat bij twijfel het kraamverband aan de gynaecoloog zien. De behandeling van een eventuele ontsteking bestaat uit antibiotica en ermetrine (remt bloeding van de baarmoeder).

##### Door de fundusstand te voelen, controleer je de involutie van de baarmoeder

Blaas

De eerste dagen na de partus komen mictieklachten veel voor. De aandrang tot urineren is vaak gering, doordat de urinebuis na de bevalling gezwollen is. Het weefsel van de buikwand, de blaasbodem en de urinebuis zijn slap en oedemateus. De blaas kan hierdoor veel urine bevatten zonder dat de vrouw aandrang heeft tot plassen. Toch urineert de kraamvrouw de eerste dagen na de partus meer dan normaal, omdat het vocht wordt uitgescheiden dat het lichaam tijdens de zwangerschap vasthield. Dit komt doordat de invloed van het placentahormoon wegvalt.

Urineren kan pijnlijk zijn of een branderig gevoel geven. Soms zit er bloed in de urine, doordat kleine, oppervlakkige scheurtjes in het weefsel nog wat nabloeden. Het is van belang dat de kraamvrouw binnen zes uur na de partus urineert. Door een volle blaas bestaat er een kans dat deze overrekt raakt, dit heet een overloopblaas. Wanneer er regelmatig urine in de blaas achterblijft, is er een verhoogde kans op een blaasontsteking (cystitis). De klachten zijn pijn tijdens het plassen of kramp direct erna, de urine is verkleurd en kan sterk ruiken. Vaak heeft de kraamvrouw verhoging.

Als verpleegkundige let je op het volgende:

- Laat de kraamvrouw de eerste dag om de drie uur even proberen te plassen, of ze nu aandrang heeft of niet.

- Leg de kraamvrouw uit dat goed uitplassen belangrijk is, en dat het geven van wat extra druk tijdens het plassen kan helpen de blaas goed te legen.

- Als de kraamvrouw er moeite mee heeft om in bed op een po te urineren, kun je samen met de vrouw beoordelen of zij naar het toilet kan lopen. Lukt dit niet, dan kun je een postoel naast het bed plaatsen. Als de kraamvrouw mobiel is, kan ze onder de douche plassen. De warmte van de douche en het klateren van de stralen helpen om te kunnen urineren.

- Is het niet verantwoord om de vrouw uit bed te helpen, probeer dan of de vrouw op de po kan zitten met haar benen naast het bed en haar voeten op een stoel. Eventueel kun je de kraan laten lopen: de kans bestaat dat de vrouw spontaan moet plassen als ze stromend water hoort. Blijf bij de kraamvrouw, laat haar niet alleen achter.

Bij een overloopblaas heeft de kraamvrouw veel aandrang en pijn, maar kan niet plassen. Wel loopt er elke keer wat urine spontaan af of plast zij maar kleine beetjes. De aandrang gaat echter niet weg. Ook verhindert een volle blaas een goede contractie van de baarmoeder, waardoor overmatig bloedverlies kan ontstaan. Soms is de enige optie om haar volgens protocol te katheteriseren.

Benen

De benen worden één keer per dag gecontroleerd. Een kraamvrouw heeft een verhoogde kans op trombose door veranderingen in de vaatwand, een langzamere bloedstroom, veranderingen in de hormoonspiegels, de toegenomen stolbaarheid van het bloed, het vaker en langer op bed liggen en eventueel de aanwezigheid van spataderen (varices). Na een kunstverlossing en zeker na een sectio is het risico op trombose vertienvoudigd.

Als een van de benen dik, rood en glanzend is en de kuit pijnlijk, dan kan dat duiden op trombose. Vaak is er één tot twee dagen al een geringe temperatuurverhoging en een snelle polsslag. Wanneer de vrouw op haar rug ligt, is de bloedcirculatie in de kuitvenen verminderd. Door varices wordt deze bloedstroom nog eens extra ongunstig beïnvloed. Het zuurstofgebrek in de vaatwand kan zorgen voor het ontstaan van een stolsel (trombus).

Ter preventie van trombose zijn de volgende verpleegkundige interventies van belang:

- Motiveer de kraamvrouw regelmatig om te mobiliseren.

- Controleer de benen van de kraamvrouw op roodheid, glanzen, pijn, zwelling en knobbeltjes.

- Waarschuw de arts wanneer je een vermoeden hebt van trombose.

- Dien, eventueel na overleg met de arts, medicijnen toe.

Binding

Een goede binding tussen de ouders en het kind is van zeer groot belang voor de ontwikkeling van het kind tot een emotioneel gezonde volwassene. Deze binding zorgt ervoor dat het kind zijn ouders zoekt om met hen te communiceren. Door te communiceren wordt het emotionele centrum opgebouwd. Dit begint al direct na de geboorte en waarschijnlijk al tijdens de zwangerschap. Een kind is selectief en zal alleen met bepaalde mensen een binding aangaan. Het kind hecht zich niet aan degene die hem eten en drinken geeft, maar aan degene die het sociale contact met hem heeft. Mede daarom is het zo belangrijk lichamelijk contact (huid op huid) te maken. Een veilige binding ontstaat wanneer de ouders gaan ontdekken waar hun kind op dat moment behoefte aan heeft en daar ook adequaat op te reageren. Onveilige bindingen ontstaan als de ouders geen rekening houden met die behoeften. Bijvoorbeeld: wordt de baby net wakker, dan zal een van de ouders rustig en met zachte stem moeten spreken net zolang tot hun kind echt wakker is geworden en het klaar is om te spelen. De ouder die dat niet ziet en dus niet respecteert en direct druk met het kind gaat doen, zal het kind overweldigen en van streek maken. Als verpleegkundige moet je de omgeving creëren die een goede binding mogelijk maakt. Rust is dus heel belangrijk. Geef de ouders tijd om alleen met hun kind te zijn. Zorg dat het kind vaak in de nabijheid van zijn ouders is zodat de ouders de signalen van hun kind snel opvangen, zoals lachen, huilen, het volgen met de ogen, reiken met de handjes en brabbelen. Dit heet het bindingsgedrag van het kind. De ouder kan hierop reageren door bijvoorbeeld op hoge toon te praten, gelijktijdig mee te bewegen, grote ogen op te zetten, veelvuldig geluidjes te maken in plaats van praten en spiegelen: ‘Ach, ik hoor je huilen’, ‘Je hebt vast een vieze luier’, ‘Stil maar’ en ‘We gaan even drinken’. Zowel ouder als kind speelt dus een actieve rol in het bindingsproces.

Beleving

Beleving heeft betrekking op de psychosociale aspecten van het kraambed. We onderscheiden twee fasen die iedere vrouw in meer of mindere mate doorloopt.

In de eerste fase, tijdens de eerste 24 tot 48 uur na de bevalling, richt de kraamvrouw haar aandacht voornamelijk op zichzelf. Ze laat initiatieven aan anderen over en je bemerkt een zekere passiviteit. Daarna bemerk je bij sommige vrouwen weinig initiatief om de baby te willen zien, bij zich te willen hebben, aan te raken of te vertroetelen. Het lijkt of ze niet geïnteresseerd zijn. De vrouw laat zich verwennen en verzorgen en stelt zich daarbij vaak afhankelijk op. Deze houding kunnen we onder meer toeschrijven aan:

- uitputting na de bevalling;

- lichamelijk ongemak, bijvoorbeeld door naweeën en hechtingen;

- gevoelens van onzekerheid ten aanzien van de baby;

- familieleden en verpleegkundigen die haar allerlei dingen uit handen nemen.

Een kraamvrouw heeft vaak een sterke behoefte om over de bevalling te praten. Aan elke bezoeker en ook aan de verpleegkundigen vertelt zij steeds weer het verhaal van de bevalling, van begin tot eind. Ze kan praten over gevoelens van trots, vreugde, moed, doorzettingsvermogen maar ook van onmacht, angst, uitputting en pijn die ze heeft ervaren als de bevalling toch anders is gelopen dan ze zich had voorgesteld. Elke belangstellende vraag geeft haar steeds weer de ruimte om over de bevalling te praten. Dit ondersteunt de verwerking van haar ervaringen.

Aspecten van de verpleegkundige zorg hierbij zijn:

- Tijdens deze eerste uren heeft de vrouw veel zorg en aandacht nodig. Merk je dat de kraamvrouw behoefte heeft om over haar ervaringen te praten, maak dan even tijd om te luisteren naar haar verhaal. Door belangstellende vragen te stellen krijg je al snel inzicht in wat de kraamvrouw werkelijk bezighoudt en of ze zich zorgen maakt.

- Doordat de vrouw lichamelijk en emotioneel vaak moe is, kunnen er snel spanningen en stress ontstaan. Door begrip en aandacht te tonen en de vrouw een beetje te verwennen herstelt de innerlijke balans van de vrouw sneller.

- Rust geeft de kraamvrouw de kans om verwarde gedachten en gevoelens te ordenen en lichamelijk weer op krachten te komen. Schep hiervoor de mogelijkheden: laat de kraamvrouw dagelijks een dutje doen en zorg dat familie en vrienden haar rust ook accepteren.

- Niet ieder mens reageert hetzelfde. Dat is ook zo bij kraamvrouwen. Sommigen voelen zich de eerste dagen helemaal niet moe. Ze hebben eerder een euforisch gevoel en kunnen de hele wereld aan. De vermoeidheid, die er wel degelijk is, bemerken ze pas in een later stadium. Probeer deze vrouwen te overtuigen dat er nu tijd is om te rusten en dat ze hiervan moeten profiteren. Even niets doen, met het kind lekker naast je, is ‘quality time’.

In de tweede fase wordt de vrouw geleidelijk actiever. Ze richt haar aandacht meer naar buiten: naar de baby, haar man, de kamergenoten en het bezoek. De belangstelling voor de baby groeit. Ze wil hem graag zien, bij zich hebben, verzorgen en vertroetelen. Daarbij neemt ze steeds meer initiatieven. Ze wil uit bed, naar huis en ze wil haar leven weer in eigen hand nemen. Dat betekent ook dat ze nu meer oog heeft voor haar eigen lichaam. Blijft de ontlasting niet te lang uit, hoe zullen de hechtingen genezen of komt de borstvoeding wel snel genoeg op gang?

Je betrekt de vrouw steeds meer bij de zorg voor de baby. Langzamerhand draag je de verantwoordelijkheid aan haar over. Laat ook de partner hierin een rol spelen, omdat:

- dit de betrokkenheid bij het kind vergroot en de onderlinge band versterkt;

- de aanpassing aan de nieuwe situatie dan sneller verloopt;

- de partner de moeder taken uit handen kan nemen en gedurende de eerste vermoeiende weken de zorg voor de baby met haar kan delen;

- daarmee het rollenpatroon wordt doorbroken en de zorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt.

Als verpleegkundige geef je beide ouders de kans om geleidelijk ervaring op te doen en hen vertrouwd te maken met de verzorging van een baby. Leg uit wat je doet en laat hen het vervolgens zelf doen terwijl je een oogje in het zeil houdt.