# Casus 2

Een man van 30 jaar komt op het spreekuur. Bij binnenkomst ziet u kleine brandwondjes op zijn handen. Hij zegt dat hij deze vaker heeft, maar hij kan geen specifiek moment noemen wanneer ze zijn ontstaan. Ook heeft hij er geen last van, het doet geen pijn. Dat is ook de reden dat hij komt: het gevoel in zijn handen is minder dan voorheen. Er zijn geen andere klachten, met name heeft hij normaal gevoel in zijn benen.

Hij is bekend met een Chiari-malformatie, maar verder is de voorgeschiedenis blanco.

Het neurologisch onderzoek toont het volgende:
Hogere cerebrale functies: geen afwijkingen
Hersenzenuwen: nystagmus bij kijken naar links en rechts, met de snelle component naar de kant waarnaar wordt gekeken. Verder geen afwijkingen.
Motoriek: geen paresen, normotonie
Reflexen: symmetrisch levendig, VZR bdz plantairflexie
Sensibiliteit: gestoorde pijnzin aan beide handen en armen, er lijkt iets minder warm-koud onderscheidend vermogen aan de bovenste ledematen ten opzichte van de rest van het lichaam, maar helemaal zeker is dit niet. Er is een normale tastzin en de vibratiezin is intact, ook aan de handen en armen.
Coordinatie: wat houterig uitvoeren van de testen voor de fijne motoriek aan de handen (vinger-tap test), maar verder ongestoord.

Een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis duidt op een localisatie in het zenuwstelsel waar de sensibele modaliteiten gnostisch en vitaal niet 'vermengd' zijn. Dat is bij uitstek in het ruggenmerg.

Hier wordt dat goed uitgelegd, en dan kun je ook verder nadenken over de volgende vraag:

Er is dus een plek waar selectief de vitale sensibiliteitsbanen van de armen en handen lopen, en dat is op de plek waar de vezels oversteken van het intreden in het ruggenmerg naar de contralaterale tractus spinothalamicus, waar ze zich aansluiten bij de vitale vezels uit de benen om vervolgens naar craniaal naar de thalamus te lopen (de blauwe stippellijn in onderstaande plaatje).

Nu is het waarschijnlijke niveau van de laesie bepaald, alleen maar door kennis van anatomie te combineren met de anamnese en bevindingen bij onderzoek.

De volgende stap is het achterhalen van de vermoedelijke oorzaak. Daarvoor gaan we de overige bevindingen van anamnese en neurologisch onderzoek betrekken. De voorgeschiedenis vermeldt een Chiari malformatie.